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2024口腔门诊医保就医管理制度

为保障参保人员口腔医疗需求，规范口腔门诊医保就医管理，提高医疗服务质量和效率，根据国家及地方医疗保险相关政策法规，结合本门诊实际情况，特制定本管理制度。

一、就医流程管理

1.挂号与登记：

参保患者须持有效医保卡（或电子医保凭证）挂号，挂号时需准确填写个人信息，确保医保信息与本人一致。

门诊前台工作人员负责核对患者医保信息，确保无误后进行登记，并将相关信息录入医保系统。

2.诊疗与处方：

主诊医师须严格按照医保政策及临床诊疗规范进行诊断和治疗，确保诊疗方案的合理性和必要性。

处方开具应符合医保药品目录和诊疗项目范围，严禁超范围、超剂量用药。

3.费用结算：

结算时，医保系统自动计算医保支付部分和个人自付部分，患者按自付金额缴纳费用。

如遇医保系统故障，应及时采取手工结算方式，并在系统恢复后补录相关信息。

二、医保政策宣传与培训

1.政策宣传：

门诊内显著位置张贴医保政策宣传资料，包括医保报销范围、报销比例、就医流程等。

定期通过门诊微信公众号、官方网站等渠道发布医保政策更新信息，确保患者及时了解最新政策。

2.员工培训：

定期组织全体员工进行医保政策培训，确保每位员工熟悉医保相关规定和操作流程。

对新入职员工进行岗前医保知识培训，考核合格后方可上岗。

三、医保费用审核与监管

1.费用审核：

设立专门的医保审核岗位，负责对每日医保费用进行审核，确保费用结算准确无误。

审核内容包括诊疗项目、药品使用、收费标准等，发现异常情况及时上报并处理。

2.监管措施：

建立医保费用监控机制，定期对医保费用使用情况进行统计分析，发现异常波动及时查明原因。

配合医保部门进行现场检查和审计，提供相关资料，确保医保基金安全使用。

四、患者权益保障

1.知情同意：

在诊疗过程中，主诊医师应向患者充分告知治疗方案、费用情况及医保报销政策，确保患者知情同意。

对需自费的项目，应事先告知患者并征得同意，避免产生不必要的纠纷。

2.投诉处理：

设立患者投诉处理机制，明确投诉渠道和处理流程，确保患者合法权益得到保障。

对患者投诉的问题，应及时调查处理，并将处理结果反馈给患者。

五、信息化管理

1.系统建设：

建立完善的医保信息化管理系统，实现挂号、诊疗、结算等环节的信息化处理，提高工作效率。

定期对系统进行维护和升级，确保系统稳定运行。

2.数据安全：

严格执行数据安全管理制度，确保患者医保信息的安全性和保密性。

定期进行数据备份，防止数据丢失。

六、考核与奖惩

1.考核机制：

建立医保管理工作考核机制，定期对各部门和员工的医保管理工作进行考核，考核结果与绩效挂钩。

考核内容包括医保政策执行情况、费用审核准确性、患者满意度等。

2.奖惩措施：

对医保管理工作表现突出的部门和员工给予表彰和奖励。

对违反医保政策规定的行为，视情节轻重给予相应的处罚，情节严重的依法依规处理。

七、附则

1.本管理制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不符的，以本制度为准。

2.本制度由门诊医保管理办公室负责解释和修订。

通过以上详细的管理制度，确保口腔门诊医保就医管理的规范化和高效化，切实保障参保患者的合法权益，提升医疗服务质量。