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现代化三级甲等医院导管脱落质量管理制度

一、总则

第一条为规范患者导管脱落的预防、处置与管理流程，降低导管脱落导致的并发症风险（如感染、出血、脏器损伤），保障患者诊疗安全，结合本院临床特点（ICU、外科、肿瘤科等科室导管使用密集）及三级甲等医院评审标准，依据《医疗机构患者安全管理规范》《临床护理实践指南》《导管护理操作规范》，制定本制度。

第二条本制度适用于全院各临床科室涉及的各类导管管理，包括但不限于：①气道导管（气管插管、气管切开套管）；②血管导管（中心静脉导管CVC、经外周静脉穿刺中心静脉导管PICC、动脉导管）；③引流导管（胸腔闭式引流管、腹腔引流管、脑室引流管、导尿管）；④消化道导管（胃管、肠内营养管），覆盖导管从置入到拔除的全周期管理。

第三条遵循“预防为主、分级管控、快速响应、持续改进”原则，构建“护理部统筹-科室落实-责任护士执行-多学科协作”的四级管理体系，将导管脱落防控纳入科室护理质量考核，核心目标是实现“高危导管脱落率≤0.1%、导管相关并发症发生率≤0.5%、脱落事件上报及时率100%”。

二、导管风险分级与预防措施

（一）导管风险分级标准

根据导管对患者生命安全的影响程度，划分为3个风险等级，实施差异化防控：

风险等级

导管类型

脱落危害

防控优先级

Ⅰ级（极高危）

气道导管（气管插管、气管切开套管）、脑室引流管、动脉导管、胸腔闭式引流管

可立即危及生命（如窒息、颅内压骤升、大出血、气胸）

最高优先级，24小时专人监护或高频巡视

Ⅱ级（中高危）

中心静脉导管（CVC）、PICC、腹腔引流管、透析导管

可导致严重并发症（如感染、血栓、引流不畅、治疗中断）

高优先级，每2小时巡视1次

Ⅲ级（低中危）

胃管、肠内营养管、导尿管、普通外周静脉导管

可导致治疗延迟或患者不适（如营养不良、尿潴留、静脉炎）

中优先级，每4小时巡视1次

（二）分级预防核心措施

1.Ⅰ级高危导管专项防控

固定与标识：①气管插管采用“双重固定法”（牙垫+胶布+固定带），每日检查固定情况，松动后立即更换；②脑室引流管、胸腔闭式引流管固定于专用支架，标记“引流管高度”（如脑室引流管高于侧脑室平面10-15cm），禁止随意移动；③床头悬挂“高危导管，禁止随意触碰”红色标识，床旁备齐应急物品（如气管插管备用管、吸引器）。

患者管理：①躁动或意识不清患者，使用软约束带（腕部、踝部），约束带松紧以“能伸入1指”为宜，每2小时松解1次，检查局部皮肤；②告知家属导管脱落危害，禁止随意调整导管位置，确需协助患者翻身时，需先固定导管，由2名护士协作完成（1人扶导管，1人翻身）。

2.Ⅱ级中高危导管常规防控

固定与维护：①CVC/PICC采用“无菌透明敷料+固定贴”固定，敷料每周更换1次，污染或松动时立即更换，记录“更换时间、操作者”；②腹腔引流管固定于腹壁，使用蝶形胶布加强固定，引流袋低于引流口30cm，避免牵拉；③床旁放置“导管维护记录本”，记录“巡视时间、导管通畅情况、固定状态”。

患者教育：①责任护士每日开展导管护理宣教，指导患者活动时避免牵拉导管（如穿脱衣物时先穿导管侧肢体，后脱导管侧肢体）；②PICC患者发放《居家护理手册》，告知“避免提重物（≤5kg）、洗澡时使用防水保护套”，定期复查导管位置。

3.Ⅲ级低中危导管基础防控

固定与观察：①胃管/肠内营养管插入后，用胶布固定于鼻翼，每日检查插入深度（标记刻度），喂食前回抽胃液确认位置；②导尿管固定于大腿内侧，避免过度牵拉，引流管保持通畅，避免扭曲受压；③普通外周静脉导管使用透明敷料固定，每日观察穿刺点有无红肿、渗液。

日常管理：①协助患者翻身或活动时，先检查导管固定情况，避免意外拉扯；②患者出院时，指导居家导管护理方法（如胃管更换时间、导尿管护理频次），告知异常情况（如导管脱出、引流异常）及时就医。

三、导管脱落事件处置流程

（一）即时响应与处置

1.快速响应机制

立即报告：导管脱落发生后，责任护士需在1分钟内采取紧急措施（如用无菌纱布按压气道导管脱落处防止窒息、按压血管导管脱落处止血），同时立即通知当班医生与护士长，说明“患者床号、导管类型、脱落时间、当前状况”（如“3床患者气管插管脱落，患者出现呼吸困难”）；

家属沟通：护士长到场后，及时与家属沟通事件情况，安抚情绪（如“目前已采取紧急措施，医生正在处置，请您不要紧张”），解释导管脱落的可能原因与后续处理方案，避免引发纠纷；

多学科协作：Ⅰ级高危导管脱落（如气管插管、脑室引流