医学课件-腰椎间盘突出症完整病历模板.pptxVIP

医学课件-腰椎间盘突出症完整病历模板汇报人：XXX2025-X-X

目录1.病史采集

2.体格检查

3.辅助检查

4.诊断

5.治疗

6.预后

7.护理

8.随访

01病史采集

主诉疼痛性质患者主诉腰部疼痛，疼痛性质为刺痛或钝痛，疼痛程度评分为3-5分，疼痛多在劳累或久坐后加剧，休息后可缓解。疼痛范围主要集中在腰骶部，可向臀部和大腿后侧放射。疼痛时间患者腰部疼痛病史约为2-3年，疼痛发作频率为每周1-2次，每次疼痛持续时间为2-5天。疼痛多在早晨起床后较为明显，随着时间的推移疼痛程度有所减轻。疼痛诱因患者腰部疼痛的常见诱因为弯腰提重物、长时间保持同一姿势工作或站立、气候变化等。在近期，患者由于搬家搬运重物导致腰部疼痛加重，疼痛时间延长至7天。

现病史疼痛起始患者腰部疼痛起始于两年前，起初为间歇性疼痛，无明显诱因，后逐渐发展为持续性疼痛。疼痛初期每周发作1-2次，疼痛持续时间为1-2天。疼痛加重近半年内，患者腰部疼痛明显加重，发作频率增加至每周3-4次，疼痛持续时间延长至3-5天。疼痛往往在劳累或天气变化时加剧，影响睡眠质量。症状演变疼痛初期主要位于腰部，随着病情发展，疼痛范围逐渐扩大至臀部和大腿后侧，影响患者行走和日常生活。近期患者疼痛已影响站立姿势，行走距离受限，平均每日行走距离约为500米。

既往史外伤史患者有1次腰部外伤史，发生在5年前，当时因搬重物不慎扭伤腰部，当时有腰部剧痛，休息后疼痛减轻，未行特殊处理。慢性疾病患者既往有慢性胃溃疡病史，已规律治疗3年，目前病情稳定，无明显不适。同时，患者有高血压病史，目前血压控制在正常范围内。用药史患者有长期服用非甾体抗炎药史，主要用于缓解疼痛，已持续使用2年。此外，患者偶有服用止痛片，每次疼痛加剧时服用，但频率不高。

个人史职业情况患者从事重体力劳动工作，每天站立和搬运重物的时间约6-8小时。长期的不良体位和重体力劳动可能是导致腰部疾病的重要原因。生活习惯患者平时生活习惯较为规律，但饮食偏油腻，高热量摄入较多。此外，由于工作繁忙，患者缺乏体育锻炼，身体较为虚弱。吸烟史患者有20年吸烟史，每天吸烟量约10-15支，近期戒烟意愿不强。吸烟被认为是腰椎间盘突出症的危险因素之一，可能加重病情。

02体格检查

一般情况生命体征患者体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg，生命体征平稳。体重指数（BMI）为26，处于超重状态。营养状况患者面色红润，精神状态良好，皮肤弹性良好，指甲床颜色正常。饮食摄入充足，无明显营养不良表现。体位姿势患者站立时姿势端正，无明显畸形。坐位时腰椎保持自然弯曲，无前倾或后仰。睡眠质量一般，每晚睡眠时间为6-7小时。

神经系统检查感觉检查患者感觉检查未见异常，皮肤感觉对称，痛觉、触觉和温度觉均正常。双下肢肌力5级，肌张力正常。运动功能患者双下肢肌力检查结果为5级，运动功能正常。踝反射、膝反射均存在，无异常。双下肢肌肉无萎缩，关节活动度正常。神经反射神经反射检查中，踝反射和膝反射均灵敏，无减弱或消失。括约肌功能正常，排尿和排便功能无障碍。无病理征，如巴宾斯基征、奥本海姆征等。

腰椎检查腰部压痛腰椎检查发现患者腰骶部压痛明显，尤其在L4-L5和L5-S1椎间隙附近，压痛范围约为5cm直径。患者腰部活动受限，尤其是前屈和侧弯时疼痛加剧。直腿抬高试验直腿抬高试验阳性，患者平卧，被动抬高患肢至70°时出现下肢放射性疼痛，提示坐骨神经受压。此试验对腰椎间盘突出的诊断有重要价值。股神经牵拉试验股神经牵拉试验阴性，患者坐位，医生一手握住患者小腿下端，另一手握住大腿下端，向前下方牵拉，无疼痛感。此试验用于排除其他下肢神经病变。

其他相关检查影像学检查患者进行了腰椎MRI检查，结果显示L4-L5和L5-S1椎间盘突出，硬膜囊受压，神经根受压明显。MRI显示椎间盘信号改变，符合腰椎间盘突出的影像学特征。血液检查血液检查结果显示红细胞沉降率（ESR）为15mm/h，轻度升高，提示可能存在炎症反应。C反应蛋白（CRP）正常，无感染迹象。肌电图肌电图（EMG）检查显示患者L5神经根受压，表现为神经传导速度减慢，潜伏期延长，提示神经功能障碍。EMG结果支持腰椎间盘突出的诊断。

03辅助检查

影像学检查MRI表现腰椎MRI检查显示L4-5椎间盘向后突出，硬膜囊受压，神经根受压明显。椎间盘信号强度降低，纤维环破裂，髓核突出。突出物大小约8mm×6mm。CT扫描结果腰椎CT扫描显示L4-5椎间盘突出，椎间盘密度降低，椎间隙变窄。椎间盘突出导致椎管狭窄，神经根受压。CT扫描可清晰显示椎间盘突出部位和程度。X光片分析腰椎正侧位X光片显示L4-5椎间隙变窄，椎体边缘骨质增生。X光片可初步判断腰椎退行性变，但不能直接显示椎间盘突出。

实验室检查血常规血常规检查