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受欺凌学生情况登记表

学生姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年级：[X年级]

班级：[X班]

联系电话：[学生或监护人电话]

家庭住址：[详细住址]

监护人姓名：[监护人具体姓名]

与学生关系：[父子/母子等]

一、欺凌情况描述

1.首次被欺凌时间：[具体年月日]

2.近期被欺凌时间：[具体年月日]

3.欺凌发生地点：[详细地点，如学校操场角落、教室后排等]

4.欺凌行为描述：

身体欺凌方面，加害者曾多次对该生进行殴打，用脚踢其腹部、腿部，扇耳光，导致该生身体多处淤青、红肿，有一次甚至造成该生手臂擦伤流血。言语欺凌上，加害者长期使用侮辱性语言辱骂该生，如“废物”“笨蛋”“丑八怪