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邮政编码：
告知书编号：
工伤保险费率浮动告知书
年月
社会保险登记证编号：
用人单位名称：
单位；%、元、人次、人
序号
项目
内容
1
上年度工伤保险费
2
上年度缴费金额
3
上年度支付工伤保险费金额
4
上年度免于考核的费用金额
5
上年度工伤保险支缴率
6
上年度认定工伤人次
7
上年度免于考核人次
8
上年度平均缴费人数
9
上年度工伤发生率
10
上年度一至四级伤残人数
11
上年度因工死亡人数
12
行业基准费率
13
本年度工伤保险费率浮动档次
14
本年度工伤保险费率浮动
15
本年度工伤保险费率
说明：
根据工伤保险浮动费率的有关规定，属于下列情形之一的，发生的工伤保险费用不纳入浮动费率考核范围：
一、职工在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的；
二、职工原在军队服役，因战、因工负伤致残，已取的革命军人伤残证，到用人单位后旧伤复发的。
如有上述情形之一的，我们已按规定将相关费用剔除。
用人单位对表中15项内容有疑义的，请务必于年月日之前，至参保所在地的社保机构提出重新复核工伤保险费率的申请，逾期未提出异议的，我们将按照第15项确定的工伤保险费率征收工伤保险费。
社会保险经办机构（章）
年月日
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