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预防疾病指导

体检表格

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

电子邮件：

一、家庭疾病史

1.父亲健康情况：

-是否有慢性疾病：是/否

-如果是，请注明患病种类及现有治疗情况：

2.母亲健康情况：

-是否有慢性疾病：是/否

-如果是，请注明患病种类及现有治疗情况：

3.兄弟姐妹健康情况：

-是否有慢性疾病：是/否

-如果是，请注明患病种类及现有治疗情况：

二、个人疾病史

1.是否曾经患有以下慢性疾病（可多选）：

-高血压：是/否

-糖尿病：是/否

-心脏病：是/否

-肺病：是/否

-肾脏疾病：是/否

-其他（请注明）：____________

2.上述慢性疾病的治疗情况：

-是否正在接受治疗：是/否

-如果是，请注明治疗方式及疗效情况：

三、个人生活习惯调查

1.饮食习惯：

-主要食用的食物种类：

-是否有饮食禁忌、偏食等情况：

2.锻炼习惯：

-每周进行体育锻炼的次数及时长：

-锻炼的方式及强度：

3.吸烟情况：

-是否吸烟：是/否

-如果是，请注明每日吸烟量及吸烟年限：

4.饮酒情况：

-是否饮酒：是/否

-如果是，请注明每周饮酒的频率及饮酒量：

四、个人心理调查

1.是否经常感到压力、焦虑、抑郁等情绪困扰：是/否

2.如有感到困扰，请注明原因及对应的缓解方式：

五、预防措施建议

根据您的个人情况，下面是一些建议的预防措施，供您参考：

1.饮食建议：根据您的饮食习惯，是否有改善空间，如增加膳食多样性、减少盐分或糖的摄入等。

2.锻炼建议：鼓励多进行体育锻炼，根据个人情况推荐适合的锻炼方式及强度。

3.戒烟建议：如果您吸烟，强烈建议戒烟以降低患病风险。

4.控制饮酒量建议：如果您饮酒，建议适量饮酒，不超过每周的安全饮酒限量。

5.心理疏导建议：如有需要，可以咨询心理专家或寻求其他心理疏导方式来缓解压力、焦虑、抑郁等情绪困扰。

请注意，该表格仅作为指导性建议，具体的体检和预防方案需由医生根据个人情况进行具体评估和制定。建议您定期进行体检并咨询医生以获取更加准确的健康指导。