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感染科脑膜炎管理要点

CATALOGUE

目录

01

诊断与评估

02

抗感染治疗策略

03

支持性护理措施

04

并发症处理

05

预防与控制

06

随访与教育

01

诊断与评估

急性起病的持续性高热（体温常超过38.5℃）伴剧烈头痛是细菌性脑膜炎的典型表现，病毒性脑膜炎则可能表现为低至中度发热及钝痛。

发热与头痛

患者可能出现嗜睡、谵妄甚至昏迷，部分病例伴随颅神经麻痹（如动眼神经受累导致瞳孔异常）或局灶性肢体瘫痪，提示颅内压增高或脑实质受累。

意识障碍与神经功能缺损

颈项强直（被动屈颈时阻力增高）、克氏征（屈髋伸膝时疼痛）和布氏征（仰卧位屈颈时下肢屈曲）是脑膜炎特异性体征，提示蛛网膜下腔炎症反应。

脑膜刺激征

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临床症状识别要点

婴幼儿可表现为前囟膨隆、拒食和异常哭闹，老年人或免疫抑制者症状可能不典型，仅表现为精神萎靡或轻微头痛。

特殊人群表现

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腰椎穿刺获取脑脊液（CSF）是金标准，细菌性脑膜炎表现为压力增高（200mmH₂O）、白细胞显著升高（1000/μL，以中性粒细胞为主）、蛋白升高（100mg/dL）及葡萄糖降低（40mg/dL或血糖比值0.4）。

脑脊液分析

C反应蛋白（CRP）50mg/L或降钙素原（PCT）0.5ng/mL强烈提示细菌感染，需结合其他指标综合判断。

血液炎症标志物

革兰染色阳性率约60-90%，细菌培养需24-48小时；PCR技术可快速检测病毒（如肠道病毒、HSV）或细菌（如肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌）核酸。

病原学检测

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实验室检查关键指标

约40-50%细菌性脑膜炎患者血培养阳性，血清学检测（如隐球菌抗原）对真菌性脑膜炎诊断有重要意义。

血培养与血清学

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影像学诊断标准

头颅CT/MRI指征

疑似颅内压增高（如视乳头水肿、瞳孔不等大）或局灶神经体征者需优先行影像学检查，排除脑脓肿、占位或脑疝风险后再行腰穿。

CT典型表现

早期可能正常，进展期可见脑沟回模糊、脑室缩小（脑水肿），硬膜下积液或静脉窦血栓形成时可见相应低/高密度影。

MRI优势序列

增强T1像可见软脑膜强化（线样高信号），FLAIR序列敏感显示脑膜高信号；DWI对早期脑梗死或脓肿鉴别价值高。

并发症评估

MRI可检出脑炎（如HSV脑炎的颞叶异常信号）、脑积水或硬膜下积脓，指导后续治疗决策。

02

抗感染治疗策略

抗菌药物选择原则

根据流行病学数据（如年龄、免疫状态、地域）覆盖常见致病菌，成人首选三代头孢（如头孢曲松/头孢噻肟）联合万古霉素，新生儿需覆盖B族链球菌和大肠杆菌。

病原体覆盖优先

01

初始经验性治疗后需结合脑脊液培养和药敏结果及时降阶梯，减少广谱抗生素使用导致的菌群失调。

药敏指导调整

03

选择脂溶性高、蛋白结合率低的药物（如美罗培南、利福平），避免使用穿透性差的氨基糖苷类（需鞘内注射时例外）。

血脑屏障穿透性评估

02

免疫抑制患者需覆盖李斯特菌（加用氨苄西林），术后或外伤患者需覆盖铜绿假单胞菌（加用抗假单胞菌β-内酰胺类）。

特殊人群个体化

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成人推荐头孢曲松2gq12h+万古霉素15-20mg/kgq8-12h+地塞米松0.15mg/kgq6h（抑制炎症反应），疗程10-14天；儿童按体重调整剂量。

初始治疗用药方案

细菌性脑膜炎标准方案

阿昔洛韦10mg/kgq8h（针对HSV/VZV），辅以甘露醇降颅压，多数病例2周内症状缓解。

病毒性脑膜炎支持治疗

两性霉素B脂质体3-5mg/kg/d联合氟胞嘧啶25mg/kgq6h（隐球菌性脑膜炎），疗程至少4周后过渡至氟康唑维持。

真菌性脑膜炎强化方案

异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，需监测肝功能和脑脊液ADA水平，疗程12个月以上。

结核性脑膜炎四联疗法

碳青霉烯类（美罗培南2gq8h）为首选，替代方案包括头孢他啶-阿维巴坦2.5gq8h。

ESBLs肠杆菌科应对

多黏菌素E鞘内注射（5万IUq24h）联合静脉给药，或尝试替加环素100mg负荷后50mgq12h。

碳青霉烯耐药菌策略

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万古霉素无效时换用利奈唑胺600mgq12h或达托霉素6mg/kg/d，需监测血小板减少和肌酸激酶升高。

MRSA感染升级治疗

严格限制术前预防性抗生素使用，建立医院耐药菌监测网络，定期更新抗菌药物使用指南。

预防性用药管控

耐药性管理方案

03

支持性护理措施

每小时记录尿量及静脉补液量，避免因脑水肿或抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）导致液体潴留或脱水。必要时采用中心静脉压监测指导补液。

液体与电解质平衡

严密监测出入量

频繁检测血钠、钾、钙及渗透压。低钠血症需限制游离水摄入，严重者给予3%高渗盐水；高钠血症则需缓慢补充低渗溶液，避免脑桥中央髓鞘溶解症。

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