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中医内科临床诊疗指南-老年衰弱(制定)

一、老年衰弱的定义与核心特征

老年衰弱（FrailtyintheElderly）是与增龄相关的多系统生理储备功能进行性下降、抗应激能力减退的临床综合征，以易疲劳、体力活动减少、肌肉量与肌力下降、步速减慢、非刻意体重减轻为核心表现，常伴随免疫功能低下、代谢紊乱及多器官功能轻度异常。中医将其归属于“虚劳”“衰老”“老年虚损”等范畴，核心病机为脏腑功能衰退、气血阴阳失调，病位涉及肾、脾、心、肝等多脏，以正虚为本，可兼夹痰、瘀、湿等标实。

二、病因病机

（一）病因

1.先天禀赋不足：父母年老体衰、孕期失养等致先天肾精亏虚，随增龄肾精渐耗，脏腑失于濡养。

2.后天失养：饮食不节（过饥过饱、嗜食肥甘）损伤脾胃，化源不足；劳逸失度（久坐少动或过度劳作）耗伤气血；情志失调（长期抑郁、焦虑）损伤肝脾，气机郁滞。

3.久病耗损：慢性疾病（如慢性支气管炎、糖尿病、心脑血管病）长期消耗气血阴阳，或手术、放化疗后元气未复。

4.环境因素：居住环境阴冷潮湿、气候骤变等外邪侵袭，耗伤正气。

（二）病机

本病以“虚”为核心，初期多为单脏虚损（如脾虚气弱、肾虚精亏），渐至多脏同病，气血阴阳互损。肾为先天之本，肾精亏虚则髓海不足、骨骼失养，见腰膝酸软、记忆减退；脾为后天之本，脾胃气虚则运化失职，气血生化乏源，见食少纳呆、神疲乏力；心主血脉，心气不足则推动无力，血行瘀滞，见胸闷、心悸；肝主疏泄，肝血不足则疏泄失常，见情绪低落、胁胀。病久常因虚致实，气虚推动无力则血瘀，脾虚水湿不运则生痰，形成本虚标实之候。

三、诊断标准

（一）西医表型诊断（参考Fried标准）

满足以下5项中≥3项可诊断为衰弱；1-2项为衰弱前期：

1.非刻意体重减轻：过去1年内体重下降≥5%或6个月内≥10斤；

2.自感疲劳：近2周内≥5天自觉“做任何事都需要努力”或“感觉精疲力竭”；

3.握力下降：根据性别、BMI分层，低于同年龄组第20百分位（男性＜28kg，女性＜18kg）；

4.步速减慢：4米步行时间≥6秒（平地、正常步速）；

5.体力活动减少：日常体力活动量低于同年龄组均值（如男性＜383kcal/周，女性＜270kcal/周）。

（二）中医辨证要点

主症：神疲乏力、少气懒言、动则汗出、不耐劳作；次症：食少纳呆、腰膝酸软、头晕目眩、心悸失眠、畏寒肢冷或五心烦热；舌脉：舌淡或淡红，苔薄白或薄少，脉细弱或沉迟。

四、辨证论治

（一）肾精亏虚证

主症：腰膝酸软，头晕耳鸣，齿摇发脱，记忆减退，夜尿频多（夜尿≥2次）；

次症：畏寒肢冷（或五心烦热），足跟疼痛，性欲减退；

舌脉：舌淡红或红少苔，脉沉细弱或细数；

治法：填精益髓，阴阳双补；

方药：左归丸合右归丸加减（熟地黄20g、山药15g、山茱萸12g、枸杞子15g、菟丝子15g、鹿角胶10g（烊化）、龟甲胶10g（烊化）、杜仲12g、肉桂3g（后下））；

加减：阴虚明显（五心烦热、盗汗）加女贞子15g、墨旱莲15g；阳虚明显（畏寒肢冷）加制附子6g（先煎）、巴戟天12g；夜尿频多加益智仁12g、桑螵蛸12g。

（二）脾胃气虚证

主症：食少纳呆，脘腹胀满（食后尤甚），大便溏薄（日≥2次），神疲乏力；

次症：面色萎黄，口淡乏味，肢体困重；

舌脉：舌淡胖边有齿痕，苔白腻，脉缓弱；

治法：健脾益气，和胃化湿；

方药：香砂六君子汤加减（党参15g、白术12g、茯苓15g、炙甘草6g、木香6g（后下）、砂仁6g（后下）、陈皮9g、半夏9g）；

加减：脘腹冷痛加干姜6g、吴茱萸3g；便溏甚者加炒白扁豆15g、山药20g；肢体困重加苍术12g、厚朴9g。

（三）气血两虚证

主症：面色苍白或萎黄，头晕目眩（起身时加重），心悸气短，动则汗出；

次症：爪甲色淡，失眠多梦，月经量少或闭经（女性）；

舌脉：舌淡苔薄白，脉细弱；

治法：益气养血，健脾和营；

方药：八珍汤加减（党参15g、黄芪20g、白术12g、茯苓15g、熟地黄15g、当归12g、白芍12g、川芎9g、炙甘草6g）；

加减：心悸明显加酸枣仁15g、远志9g；失眠加夜交藤20g、合欢皮15g；自汗多加浮小麦30g、煅牡蛎30g（先煎）。

（四）脾肾阳虚证

主症：形寒肢冷（四肢尤甚），腰膝冷痛，食少便溏（或完谷不化），小便清长；

次症：五更泄泻，下肢水肿（按之凹陷），精神萎靡；

舌脉：舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力；

治法：温补脾肾，化气行水；

方药：附子理中汤合四神丸加减（制附子6g（先煎）、党参15g、白术12g、干姜6g、炙甘草6g、补骨