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中西医结合诊疗指南

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征的慢性呼吸系统疾病，常因反复急性加重导致肺功能进行性下降。中西医结合诊疗通过整合现代医学的精准评估与中医的整体调理，可有效改善症状、减少急性加重次数、提高生活质量。以下从诊断、辨证、治疗、康复及随访管理五方面系统阐述诊疗方案。

一、诊断标准与中医辨证

（一）西医诊断要点

1.症状评估：慢性咳嗽（晨起明显）、咳痰（白色黏液或浆液性泡沫痰，急性加重期可呈脓性）、活动后气短或呼吸困难（进行性加重）、喘息和胸闷（部分患者）；存在长期吸烟史（≥10包年）、职业粉尘暴露史或生物燃料接触史。

2.肺功能检查：吸入支气管扩张剂后第一秒用力呼气容积（FEV?）与用力肺活量（FVC）比值（FEV?/FVC）＜70%，确认持续气流受限；结合FEV?占预计值百分比（FEV?%pred）进行严重程度分级（GOLD1-4级）。

3.辅助检查：胸部高分辨率CT（HRCT）可见肺气肿征象（肺透亮度增加、肺大疱）；血气分析用于评估低氧血症（PaO?＜60mmHg）和高碳酸血症（PaCO?＞50mmHg）；血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）协助判断感染程度；痰培养明确致病菌（常见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）。

（二）中医辨证分型

根据《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南（2021）》，结合临床常见证型，分述如下：

1.外寒内饮证：主症为咳逆喘满不得卧、痰白清稀呈泡沫状，兼见恶寒发热、身痛无汗；舌淡胖、苔白滑，脉浮紧。多见于急性加重早期，外受风寒、内有寒饮。

2.痰热壅肺证：主症为咳嗽气粗、痰黄黏稠难咳，伴发热口渴、胸满烦躁；舌红、苔黄腻，脉滑数。常见于急性加重期感染明显阶段，痰热互结于肺。

3.肺脾气虚证：主症为咳嗽无力、气短自汗、痰白清稀，兼见神疲乏力、食少便溏；舌淡、苔白，脉细弱。多见于稳定期肺脾两虚、气失所主。

4.肺肾两虚证：主症为动则喘甚、呼多吸少、气不得续，兼见腰膝酸软、形寒肢冷（偏肾阳虚）或五心烦热、盗汗（偏肾阴虚）；舌淡或红、苔薄白或少苔，脉沉细或细数。多见于疾病后期，肺肾同病、摄纳失常。

二、分期治疗方案

（一）急性加重期（AECOPD）

目标：控制感染、缓解气流受限、纠正低氧血症、防止并发症。

1.西医治疗

-抗感染：根据感染严重程度及病原体选择抗生素。门诊轻症（无铜绿假单胞菌感染危险因素）首选阿莫西林克拉维酸（875mg/125mg，bid）、头孢呋辛（0.5g，bid）；住院中重度（有铜绿假单胞菌感染风险，如近期住院、FEV?%pred＜30%、长期使用激素）选用哌拉西林他唑巴坦（4.5g，q8h）或头孢他啶（2g，q8h）。疗程7-10天，重症可延长至14天。

-支气管扩张剂：短效β?受体激动剂（SABA）联合短效抗胆碱能药物（SAMA）雾化吸入，如沙丁胺醇（5mg）+异丙托溴铵（0.5mg），q4-6h；效果不佳时加用茶碱类（多索茶碱0.3g，bid），注意监测血药浓度（安全范围10-20μg/mL）。

-糖皮质激素：口服泼尼松（30-40mg/d）或静脉甲泼尼龙（40mg/d），疗程5-7天，避免长期使用增加感染风险。

-氧疗与通气：目标血氧饱和度（SpO?）88%-92%（伴高碳酸血症者）或93%-95%（无高碳酸血症者），采用鼻导管或文丘里面罩给氧；呼吸衰竭（pH＜7.35，PaCO?＞50mmHg）时首选无创正压通气（NIV），参数设置：吸气压力（IPAP）10-20cmH?O，呼气压力（EPAP）4-8cmH?O，调节至潮气量6-8mL/kg；NIV失败或昏迷者行有创机械通气。

2.中医治疗

-外寒内饮证：治以温肺散寒、化饮平喘，方用小青龙汤（麻黄6g、桂枝9g、细辛3g、干姜6g、五味子6g、白芍9g、半夏9g、炙甘草6g）。痰多加白芥子9g、莱菔子9g；喘甚加葶苈子12g（包煎）、苏子9g。

-痰热壅肺证：治以清热化痰、宣肺平喘，方用麻杏石甘汤合苇茎汤（麻黄6g、杏仁9g、石膏30g＜先煎＞、甘草6g、苇茎30g、薏苡仁30g、冬瓜仁15g、桃仁9g）。痰黄黏稠加瓜蒌15g、浙贝母12g；发热重加黄芩12g、鱼腥草30g（后下）。

-中药注射剂：痰热证可选用痰热清注射液（20mL+0.9%氯化钠250mL，qd）或喜炎平注射液（200mg+0.9%氯化钠100mL，qd）；寒饮证可选用参附注射液（20mL+0.9%氯化钠100mL，qd）改善阳气不足。

（二）稳定期

目标：延缓肺功能下降、减少急性加重、提高生活质量。

1.西医治疗

-长期维持治疗：根据GO