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中华医学会肺癌临床诊疗指南(2025版)

一、肺癌诊断规范

肺癌的早期诊断依赖多模态评估体系，需整合临床症状、影像学特征及病理学证据，强调分子检测的全程化应用。

（一）临床表现与风险评估

肺癌常见症状包括咳嗽（70%）、痰中带血（50%）、胸痛（30%）及气促（25%），部分患者以肺外表现就诊（如骨痛、头痛、声音嘶哑）。高危人群定义为：年龄≥40岁且符合以下任一条件者——吸烟史≥20包年（包括已戒烟但15年）、被动吸烟史、有职业暴露史（石棉、氡等）、有肺癌家族史（一级亲属）、慢性阻塞性肺疾病或弥漫性肺纤维化病史。对于高危人群，推荐每年1次低剂量螺旋CT（LDCT）筛查；检出肺结节者需根据体积（≤5mm、5-8mm、8mm）、密度（实性、部分实性、纯磨玻璃）及生长速度制定随访策略（具体参照《肺结节诊治中国专家共识2024》）。

（二）影像学检查

1.胸部CT：为肺癌定位与定性的核心手段。增强CT可评估肿瘤与血管关系（如侵犯肺动脉、肺静脉或主动脉），多期动态增强扫描有助于鉴别良恶性（恶性结节强化值20HU）。

2.PET-CT：适用于以下情况：（1）临床分期（尤其评估纵隔淋巴结及远处转移）；（2）鉴别肺内孤立性结节性质（SUVmax2.5提示恶性可能）；（3）疗效评估（治疗后SUVmax下降≥30%提示有效）。但需注意：血糖控制不佳（11.1mmol/L）、近期放化疗（≤8周）可能影响结果准确性。

3.头颅MRI：推荐作为IV期肺癌常规检查（脑转移发生率约20%-30%），平扫+增强可检出≥5mm转移灶；对于EGFR/ALK阳性等驱动基因阳性患者，即使无症状也应每6个月复查。

4.骨扫描：用于评估骨转移（灵敏度90%），但特异性较低，异常部位需结合CT/MRI确认；PET-CT可替代骨扫描。

（三）病理学诊断

1.标本获取：（1）痰细胞学：阳性率约20%-30%，适用于中央型肺癌；（2）支气管镜：包括普通支气管镜（诊断中央型肺癌阳性率80%-90%）、超声支气管镜（EBUS-TBNA，诊断纵隔淋巴结转移灵敏度90%）及电磁导航支气管镜（诊断周围型结节阳性率70%-80%）；（3）经皮肺穿刺：适用于CT引导下周围型结节（直径1cm），并发症包括气胸（5%-15%）、出血（2%-5%）；（4）胸腔镜/纵隔镜：用于无法通过无创手段确诊的疑难病例。

2.病理分型：参照WHO（2021）分类，NSCLC占85%（腺癌50%、鳞癌30%、大细胞癌5%），SCLC占10%-15%，其他类型（腺鳞癌、神经内分泌癌等）占5%。需明确组织学亚型（如腺癌的腺泡型、乳头状型、实体型比例），因亚型与预后相关（实体型比例20%提示复发风险升高）。

3.分子检测：所有NSCLC患者（无论分期）均需检测以下标志物：

-驱动基因：EGFR（19del/L858R、20ins、T790M）、ALK（融合）、ROS1（融合）、MET（14外显子跳跃突变、扩增）、KRAS（G12C）、RET（融合）、NTRK（融合）、BRAF（V600E）等。检测方法首选二代测序（NGS），覆盖≥50个基因（推荐Panel：EGFR、ALK、ROS1、MET、KRAS、RET、NTRK1/2/3、BRAF、HER2、ERBB2、FGFR1/2/3、TP53等），标本类型优先肿瘤组织（≥10张白片，肿瘤细胞占比≥20%），无组织时可用血浆ctDNA（需同时检测组织确认）。

-免疫治疗相关标志物：PD-L1（TPS/CPS评分，采用22C3/SP142/SP263抗体）、TMB（≥10Mut/Mb为高负荷）、MSI-H/dMMR（推荐检测MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）。

二、肺癌分期标准

采用IASLC第9版TNM分期（2023年更新）：

（一）T分期（原发肿瘤）

-T1：肿瘤最大径≤3cm，未侵犯主支气管（距隆突≥2cm）、脏层胸膜及肺门；细分T1a（≤1cm）、T1b（1-2cm）、T1c（2-3cm）。

-T2：肿瘤3-5cm，或侵犯主支气管（距隆突2cm但未累及隆突）、脏层胸膜，或阻塞性肺炎/肺不张≤全肺；细分T2a（3-4cm）、T2b（4-5cm）。

-T3：肿瘤5-7cm，或侵犯胸壁（包括肋骨）、膈肌、心包，或同一肺叶内有卫星结节；或肿瘤7cm（升级为T3）。

-T4：肿瘤7cm，或侵犯纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突，或同侧不同肺叶有卫星结节。

（二）N分期（区域淋巴结）

-N0：无区域淋巴结转移。

-N1：转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，包括直接侵犯。

-N2：转移至同侧纵隔和（