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中华医学会肺癌诊疗指南

一、肺癌诊断标准与流程

肺癌的诊断需结合临床表现、影像学检查、病理学及分子生物学检测，遵循“定位-定性-分型-分子特征”的递进原则，确保诊断的准确性与治疗的针对性。

（一）临床表现

肺癌早期多无特异性症状，部分患者可表现为咳嗽（刺激性干咳或痰量增多）、痰中带血或咯血、胸痛（隐痛或持续性钝痛）、气促（肿瘤阻塞气道或胸腔积液所致）。中晚期可出现体重下降、发热（肿瘤热或阻塞性肺炎）、声音嘶哑（喉返神经受侵）、吞咽困难（食管受压）及转移相关症状（如头痛、骨痛、肝区疼痛等）。

（二）影像学检查

1.胸部CT（平扫+增强）：为肺癌筛查与诊断的首选影像学方法。可清晰显示肿瘤位置、大小、形态（分叶征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征）、与周围组织关系及纵隔淋巴结肿大情况。对于≤8mm的肺结节，需结合密度（实性、磨玻璃、部分实性）、生长速度（体积倍增时间）评估恶性风险；≥8mm结节建议进一步检查（如PET-CT、穿刺活检）。

2.PET-CT：适用于肺癌分期（评估纵隔及远处转移）、鉴别肺结节良恶性（SUVmax≥2.5提示恶性可能）及疗效评估。但对脑转移、小病灶（5mm）敏感性较低，需结合头颅MRI或增强CT。

3.头颅MRI：推荐用于怀疑脑转移患者（尤其是NSCLC腺癌、SCLC），可检出≤5mm的转移灶，优于CT。

4.骨扫描（ECT）：用于骨转移筛查，提示骨代谢异常时需结合局部CT/MRI确认。

（三）病理学诊断

病理学是肺癌诊断的金标准，需明确组织学类型（非小细胞肺癌NSCLC、小细胞肺癌SCLC）及分子特征。

1.标本获取方法：

-痰细胞学：简便无创，适用于中心型肺癌（尤其鳞癌），但阳性率低（约20%-40%），需连续3天留取深部痰液。

-支气管镜检查：包括普通支气管镜、超声支气管镜（EBUS）、荧光支气管镜。EBUS可引导穿刺纵隔/肺门淋巴结（TBNA），提高分期准确性；对于周围型肺结节，可联合径向超声（R-EBUS）或导航支气管镜定位。

-经皮肺穿刺活检：适用于外周肺结节（距离胸膜≤3cm），CT或超声引导下进行，并发症包括气胸（发生率约10%-30%，多为少量可自行吸收）、出血（痰中带血常见，大咯血罕见）。

-胸腔镜/纵隔镜：用于无法通过上述方法确诊的患者，可直接获取病变组织并评估纵隔淋巴结。

2.病理类型分类：

-NSCLC：占85%，包括腺癌（最常见，约50%）、鳞癌（约30%）、大细胞癌（5%）及腺鳞癌（混合腺癌与鳞癌成分）。

-SCLC：占10%-15%，恶性程度高，生长快，早期易转移，镜下可见小细胞（核大深染，胞质少）、菊形团结构，需结合神经内分泌标志物（Syn、CgA、CD56）确认。

（四）分子检测

所有NSCLC患者（腺癌优先，鳞癌若组织足够或不吸烟/女性患者）需进行驱动基因检测，指导靶向治疗；SCLC常规检测PD-L1表达（用于免疫治疗选择）。

1.必检基因：

-EGFR：突变率亚洲人群约40%-50%，常见19外显子缺失（19del）、21外显子L858R突变（占85%），20外显子插入突变（T790M为耐药突变）。

-ALK：融合阳性率3%-7%，克唑替尼、阿来替尼等为一线治疗选择。

-ROS1：融合阳性率1%-2%，克唑替尼、恩曲替尼有效。

-PD-L1（TPS评分）：免疫治疗（如帕博利珠单抗）的关键生物标志物，TPS≥50%提示单药免疫可能获益。

2.扩展检测基因：

-BRAFV600E（突变率1%-3%）、MET14外显子跳跃突变（3%-4%）、RET融合（1%-2%）、KRASG12C（西方人群15%-25%，亚洲人群约5%）、NTRK融合（1%）等，对应靶向药物已获批或在临床试验中。

3.检测方法：

-组织标本优先（肿瘤细胞占比≥20%），若组织不足可采用血浆游离DNA（ctDNA）检测（需注意假阴性）。

-推荐二代测序（NGS）同时检测多个基因，提高效率；免疫组化（IHC）检测PD-L1（22C3、28-8等抗体）需规范判读。

二、肺癌分期标准

（一）NSCLC分期（AJCC第9版，2023年）

基于T（原发肿瘤）、N（区域淋巴结）、M（远处转移）进行分期：

-T分期：T1（≤3cm）、T2（3cm且≤5cm或侵犯脏层胸膜/主支气管距隆突2cm）、T3（5cm且≤7cm或侵犯胸壁/膈肌/心包）、T4（7cm或侵犯纵隔/心脏/大血管/隆突或同侧不同肺叶转移）。

-N分期：N0（无淋巴结转移）、N1（