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中暑病历模板(通用版)

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁民族：XX婚姻状况：XX职业：XX（如建筑工人/快递员/农民等）住址：XX省XX市XX区XX路XX号入院日期：202X年XX月XX日XX时XX分记录日期：202X年XX月XX日XX时XX分陈述者：患者本人（意识清晰）/家属（意识障碍时）可靠程度：可靠

一、主诉

发热伴头晕、乏力4小时，加重伴恶心、呕吐、意识模糊1小时。

二、现病史

患者于今日上午9时许（具体时间根据季节调整，如夏季7-9月）因工作需要在无遮阳设施的户外（环境温度38.5℃，湿度70%）连续作业3小时，期间未主动补充水分及休息。约11时许（暴露2小时后）渐感头晕、头部胀痛，伴全身乏力、四肢酸软，自感“发热”但未测体温，无明显胸痛、呼吸困难。患者未予重视，继续工作至12时（总暴露3小时），上述症状持续加重，出现心悸、胸闷、视物模糊（眼前发黑，持续约10秒后缓解），遂停止工作至阴凉处休息，仍未饮水。约13时（暴露4小时），患者自觉发热感加剧，头晕持续不缓解，伴恶心、非喷射性呕吐1次，呕吐物为胃内容物（约150ml），无咖啡样物质及胆汁，无腹痛、腹泻。14时许（暴露5小时）家属发现患者呼之反应迟钝，伴烦躁不安（自述“心里发慌、难受”），皮肤湿冷，急送我院。病程中患者无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无抽搐、大小便失禁，未进食特殊食物或药物，未接触有毒有害物质。

三、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认食物、药物过敏史；否认重大手术及外伤史；预防接种史随当地。

四、个人史及家族史

个人史：长期从事户外作业（具体职业如建筑工人），近期因项目赶工每日工作时间8-10小时，近3日最高气温均超35℃；平素饮水习惯差（日均饮水量约800ml），喜饮含酒精饮料（啤酒，约200ml/日）；否认吸烟史。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及类似疾病史。

五、体格检查

T：40.2℃（肛温）P：132次/分R：28次/分BP：90/55mmHg（右上肢）SpO?：95%（未吸氧）

一般情况：发育正常，营养中等，急性病容，意识模糊（呼之能应，回答不切题），烦躁不安，被动体位（家属扶持入科）。

皮肤黏膜：全身皮肤潮红，额部、颈部可见少量汗珠（非大量出汗），四肢皮肤湿冷，弹性稍差；未见皮疹、出血点及黄染；浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，毛发分布正常；眼睑无水肿，结膜稍充血，巩膜无黄染；双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；鼻无畸形，鼻腔通畅，无异常分泌物；口唇干燥、皲裂，口腔黏膜干燥，舌苔厚腻；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；咽部充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，颈动脉搏动增强（132次/分），颈静脉无怒张；气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致；双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线外0.5cm，范围约2.5cm2；心率132次/分，律齐，心音稍低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；墨菲征阴性，麦氏点无压痛；移动性浊音阴性；肠鸣音4次/分，未闻及气过水声。

脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形及压痛；四肢肌张力稍增高，双下肢无水肿；关节无红肿、畸形及活动受限。

神经系统：双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射亢进；克氏征阴性，布氏征阴性；巴氏征阴性，奥本海姆征阴性。

六、辅助检查（急诊即刻检查）

1.血常规：白细胞计数（WBC）12.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比（NE%）85%（参考值40-75%），血红蛋白（Hb）155g/L（参考值120-160g/L），血小板计数（PLT）180×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

2.电解质：血钾（K?）3.2mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠（Na?）152mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯（Cl?）108mmol/L（参考值96-108mmol/L），血钙（Ca2?）2.1mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）。

3.肝肾功能：丙氨酸氨基转移酶（ALT）68U/L（参考值0-40U/L），天冬氨酸氨基转移酶（AST）92U/L（参考值0-40U/L），血尿素氮（BUN）8.5mmol/L（参考值2.9-7.1mmol/L），血肌酐（Scr）115μmol/L（参考值53-106μmol/L）。

4.心肌酶谱：肌酸激酶（CK）580U/L（参考值25-195U/L），