中西医结合病历书写范文.docxVIP

中西医结合病历书写范文

患者张某，女，38岁，已婚，教师，2024年3月15日10时因“反复胃脘胀痛伴嗳气3年，加重1周”就诊于我院中西医结合科门诊。患者由家属陪同步行入诊室，神清，精神稍差，主动体位，对答切题。

一、现病史

患者3年前因工作压力增大、情绪不畅后出现胃脘部胀痛，以剑突下为著，呈持续性闷胀感，餐后1-2小时加重，伴嗳气频作，嗳气后胀痛稍缓，无放射痛。当时未予重视，自行服用“胃苏颗粒”（具体剂量不详）后症状缓解，未系统诊治。此后每因情绪波动、饮食不节（如进食生冷、油腻食物）或劳累后症状反复发作，每年发作3-4次，发作时自服“奥美拉唑肠溶胶囊”（20mg/次，1次/日）或“多潘立酮片”（10mg/次，3次/日），症状可部分缓解，但未完全消失。

1周前因准备公开课连续熬夜，情绪焦虑，上述症状加重，胃脘胀痛持续时间延长至4-5小时/次，嗳气频繁（约10-15次/小时），伴早饱（进食100g米饭即感饱胀）、食欲减退（每日进食量约平时2/3），无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无胸骨后疼痛。近3日自觉脘腹痞闷，偶有嘈杂感，大便溏薄，色黄，每日1-2次，无黏液脓血及里急后重；小便调，夜寐欠安（入睡困难，夜间醒2-3次），醒后难再入睡，每日睡眠约4-5小时，梦多，多为工作相关紧张梦境。发病以来，体重无明显下降（近3月体重波动＜2kg），无发热、咳嗽、胸痛、黄疸等其他系统症状。

本次发病后未自行服药，为系统治疗就诊。

二、既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“卵巢囊肿”于外院行腹腔镜下囊肿切除术（具体术式不详），术后恢复良好；否认药物、食物过敏史；预防接种史随社会常规。

三、个人史

生于本地，久居无异地居住史；教师职业，长期伏案工作，工作压力较大；饮食不规律（常因备课推迟进餐），喜食辛辣（每日进食辣椒1-2次），偶饮酒（每月1-2次，每次啤酒1-2瓶）；无吸烟史；否认吸毒、冶游史；性格偏急躁，遇事易焦虑。

四、婚育史

15岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，色暗红，偶有痛经（程度轻，未服药），末次月经2024年3月1日；25岁结婚，孕2产1（顺产1子，人工流产1次），配偶体健，子女体健。

五、家族史

父母健在，父亲患“高脂血症”（未规律服药），母亲体健；否认家族性肿瘤、遗传性疾病史。

六、体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP115/75mmHg；身高162cm，体重55kg，BMI20.8kg/m2；发育正常，营养中等，神志清楚，精神稍萎靡，自动体位；全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，剑突下轻压痛（无反跳痛及肌紧张），肝脾肋下未触及，Murphy征（-），麦氏点无压痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，未闻及气过水声；脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿；生理反射存在（肱二头肌反射、膝腱反射（++）），病理反射未引出（巴氏征、克氏征（-））。

七、辅助检查（2024年3月15日）

1.胃镜检查：食管黏膜光滑，齿状线清晰；胃底、胃体黏膜红白相间，以红为主，散在点状充血；胃窦黏膜充血水肿，可见散在红斑，蠕动正常；幽门圆，开闭好；十二指肠球部及降部黏膜未见异常。诊断：慢性非萎缩性胃炎（胃窦为主）。

2.碳13呼气试验：DOB值2.1（参考值＜4.0），提示幽门螺杆菌（HP）阴性。

3.血常规：白细胞6.2×10?/L（4.0-10.0），中性粒细胞百分比58.3%（40-75），血红蛋白125g/L（115-150），血小板210×10?/L（125-350），均正常。

4.肝功能：ALT25U/L（0-40），AST28U/L（0-37），总胆红素12.5μmol/L（3.4-20.5），直接胆红素4.2μmol/L（0-6.8），均正常。

5.肾功能：血肌酐68μmol/L（45-84），尿素氮4.2mmol/L（2.5-7.1），正常。

6.腹部B超：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常（胆囊壁无增厚，未见结石及息肉）。

7.心电图：窦性心律，正常心电图。

八、中医四诊

-望诊：面色萎黄少华，形体适中；舌质淡红，边有齿痕，舌苔薄白微腻；咽部无充血，扁桃体无肿大；腹部平坦，无青筋暴露。

-闻诊：