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(完整版)护理查房记录(脑梗塞)

护理查房记录（脑梗塞）

一、基本信息

患者，男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者于2小时前无明显诱因下突发左侧肢体无力，不能自行站立及行走，同时伴有言语不清，表达困难，无头痛、呕吐，无抽搐、意识障碍。家属发现后急送我院急诊就诊，查头颅CT未见明显出血灶，以“脑梗塞”收入我科进一步治疗。

患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制情况不详。有糖尿病病史5年，一直服用二甲双胍降糖治疗，血糖控制一般。否认冠心病、高血脂等其他慢性疾病史，否认药物过敏史。

二、护理评估

（一）身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。

2.意识状态：神志清楚，精神欠佳，言语欠清晰，能理解他人言语，但表达困难，呈不完全性运动性失语。

3.头部及颈部：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧眼球运动正常，无眼球震颤。鼻唇沟无变浅，伸舌左偏。

4.肢体活动：左侧上肢肌力0级，下肢肌力1级，右侧肢体肌力5级。左侧肢体肌张力减低，右侧肢体肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常引出，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

5.感觉功能：左侧肢体痛觉、触觉减退，右侧肢体感觉正常。

6.其他：心肺听诊未见明显异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病，左侧肢体无力及言语不清，生活不能自理，表现出焦虑、紧张情绪，担心预后情况。家属对疾病相关知识了解较少，对治疗及护理配合度有待提高。

（三）辅助检查

1.实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查基本正常。空腹血糖7.8mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.8mmol/L。

2.影像学检查：头颅MRI提示右侧大脑中动脉供血区急性脑梗塞。颈部血管超声提示双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成，右侧颈内动脉狭窄约40%。

三、护理诊断

1.躯体活动障碍：与脑梗塞导致的肢体运动功能受损有关。

2.语言沟通障碍：与脑梗塞影响语言中枢有关。

3.有失用综合征的危险：与肢体活动障碍、长期卧床有关。

4.焦虑：与突然患病、担心疾病预后有关。

5.知识缺乏：缺乏脑梗塞相关疾病知识及康复护理知识。

6.潜在并发症：肺部感染、压疮、深静脉血栓形成等。

四、护理目标

1.患者肢体活动能力逐渐恢复，能够进行部分自理活动。

2.患者能够通过有效的方式进行沟通，表达自己的需求。

3.患者未发生失用综合征，肢体关节活动度保持良好。

4.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

5.患者及家属掌握脑梗塞相关疾病知识及康复护理方法。

6.患者未发生肺部感染、压疮、深静脉血栓形成等并发症。

五、护理措施

（一）一般护理

1.休息与环境：患者需绝对卧床休息，保持病室安静、整洁、舒适，温度控制在2224℃，湿度控制在50%60%。定期开窗通风，保持空气新鲜。

2.饮食护理：给予低盐、低脂、低糖、高维生素、高蛋白饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。对于吞咽困难的患者，应给予糊状食物，缓慢喂食，防止呛咳。必要时给予鼻饲饮食，保证营养供给。

3.排泄护理：观察患者的排便情况，保持大便通畅。指导患者养成定时排便的习惯，避免用力排便，以免诱发脑出血。对于便秘患者，可给予缓泻剂或开塞露通便。留置导尿的患者，应做好导尿管护理，定期更换导尿管和尿袋，防止泌尿系统感染。

（二）病情观察

1.生命体征监测：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，每12小时测量一次，如有异常及时报告医生。

2.意识状态观察：观察患者的神志、瞳孔变化，注意有无意识障碍加重、瞳孔不等大等情况，及时发现脑疝等并发症的发生。

3.肢体活动及感觉观察：观察患者左侧肢体的肌力、肌张力变化，以及感觉功能恢复情况，定期进行评估并记录。

4.并发症观察：密切观察患者有无咳嗽、咳痰、发热等肺部感染症状，有无皮肤发红、破损等压疮早期表现，有无下肢肿胀、疼痛等深静脉血栓形成迹象，一旦发现异常及时处理。

（三）康复护理

1.肢体康复训练

早期康复：在病情稳定后，即开始进行肢体的被动运动，包括关节的屈伸、旋转等活动，每日23次，每次1520分钟，以防止关节僵硬和肌肉萎缩。

恢复期康复：当患者肢体肌力有所恢复时，可逐渐增加主动运动训练，如床上翻身、坐起、站立等训练。同时，可配合使用康复器械，如助行器、拐杖等，进行步行训练。训练应循序渐进，避免过度劳