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门诊部病历书写规范考核试卷及答案

考试时间：______分钟总分：______分姓名：______

一、选择题（每题2分，共20分）

1.门诊病历书写的基本原则不包括以下哪一项？

A.客观真实

B.及时准确

C.完整系统

D.简洁明了

E.主观臆断

2.关于门诊病历“主诉”的书写，下列描述错误的是？

A.应简明扼要，直接说明患者感受最主要、最明显的症状或体征

B.应包含主要症状的性质、部位、持续时间等要素

C.必须写明发病时间、起病缓急

D.字数不宜过多，一般应能初步反映病情轻重与缓急

E.可以使用模糊不清的词语，如“不舒服”、“感觉不好”

3.门诊病历“现病史”记录中，哪项内容通常放在最后描述？

A.起病情况与诱因

B.诊疗经过

C.病情发展与演变

D.伴随症状

E.现在症状和体征

4.体格检查记录中，测量体温为38.5℃，应如何记录？

A.38.5度

B.38.5℃

C.38度5分

D.38.5°

E.以上均可

5.门诊病历中，关于“既往史”记录，以下哪项通常不是其包含的内容？

A.慢性病病史

B.外伤史

C.手术史

D.过敏史

E.近期旅游史

6.门诊病历书写完毕后，以下哪项不是必须由医师签名确认的？

A.主诉

B.现病史

C.体格检查

D.诊断

E.医嘱

7.对于需要特殊告知的患者（如行有一定风险的检查或治疗），门诊病历中应重点记录哪项内容？

A.患者的基本信息

B.检查/治疗前的准备

C.知情同意过程及患者/家属的表示

D.检查/治疗的费用

E.医护人员的签名

8.门诊病历中记录辅助检查结果时，错误的做法是？

A.写明检查名称、时间

B.准确记录检查结果，避免涂改

C.对结果进行个人主观解释和诊断

D.如结果异常，应注明与临床诊断的关联性

E.保持记录的原始性和客观性

9.门诊病历书写要求语言规范，以下哪项表述更符合要求？

A.“患者说头痛得很厉害”

B.“患者自诉头痛，呈胀痛性质”

C.“患者感觉身体不适”

D.“腹部按压时患者表示疼痛”

E.“患者情绪不好”

10.电子病历系统中，以下哪项操作不符合病历书写规范？

A.及时、真实记录诊疗过程

B.使用系统提供的规范化用语和模板

C.未经授权修改或删除已归档的病历记录

D.确认所有录入信息准确无误后提交

E.对危急值信息进行按规定处理和记录

二、判断题（每题1分，共10分）

1.门诊病历的书写顺序一般是先主诉，后现病史、既往史、体格检查，最后是诊断和医嘱。（）

2.任何情况下，门诊病历都不需要记录患者的主观感受。（）

3.门诊病历中记录的日期应包括年、月、日，具体到小时。（）

4.医嘱是医师根据患者病情制定的诊疗计划，是病历的重要组成部分。（）

5.病历书写必须使用钢笔或水笔，不得使用圆珠笔、铅笔或红色墨水。（）

6.患者复诊时，门诊病历中应记录上次诊疗情况、本次病情变化及处理措施。（）

7.门诊病历的保管期限与住院病历相同。（）

8.使用电子病历系统时，签名可以是医师姓名的拼音或缩写。（）

9.记录血压时，应同时记录收缩压和舒张压数值，单位为毫米汞柱（mmHg）。（）

10.病历书写应避免使用缩写，除非是通用的、无歧义的医学缩写。（）

三、简答题（每题5分，共15分）

1.简述门诊病历中“现病史”应包含哪些基本要素？

2.在门诊病历书写中，如何体现病历书写的及时性要求？

3.为提高门诊病历书写质量，医务工作者可以采取哪些自我检查或改进措施？

四、论述题（10分）

结合临床情景，论述在门诊接诊过程中，如何根据患者的主诉和初步询问，逐步完善现病史的记录，使其能够清晰地反映病情演变过程和关键信息？请说明需要注意哪些方面。

试卷答案

一、选择题

1.E

解析思路：病历书写原则强调客观、真实、准确、及时、完整、规范，主观臆断违背了客观真实的原则。

2.E

解析思路：主诉应具体明确，避免使用模糊、笼统的词语，如“不舒服”、“感觉不好”，应描述具体症状和部位。

3.E

解析思路：现病史通常按照时间顺序，先描述起病情况、诱因，再