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受伤赔偿合同(标准版)
甲方:__________________
乙方:__________________
在平等自愿的基础上,根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,就甲方因受伤产生的赔偿事宜协商一致,订立合同如下:
一、事故概述
1、事故发生时间:____年____月____日____时____分。
2、事故发生地点:__________________。
3、事故原因:__________________。
4、受伤人员情况:甲方因上述事故导致身体受伤,具体伤情经医疗机构诊断如下:__________________。
二、赔偿范围及标准
1、医疗费用赔偿
(1)甲方因本次事故产生的所有医疗费用,包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、手术费、药品费、住院费等,由乙方全额承担。
(2)医疗费用赔偿上限为人民币_______元,超出部分由甲方自行承担。
(3)甲方应提供完整的医疗费用票据作为索赔依据,乙方应在收到票据后____日内完成赔付。
2、误工费赔偿
(1)甲方因受伤无法正常工作,误工费按照甲方受伤前____个月的平均工资计算,最低不低于当地最低工资标准。
(2)误工期限自受伤之日起至医疗机构出具的建议休息期限结束,但最长不超过____个月。
(3)甲方应提供劳动关系证明及工资收入证明作为索赔依据。
3、护理费赔偿
(1)甲方因受伤需要护理,护理费按照当地护工市场标准计算,或由双方协商确定。
(2)护理期限自受伤之日起至医疗机构出具的建议护理期限结束,但最长不超过____个月。
(3)甲方应提供医疗机构出具的护理建议证明。
4、交通费赔偿
(1)甲方因治疗受伤产生的交通费用,包括但不限于往返医院、就医期间的交通费,由乙方承担。
(2)交通费赔偿上限为人民币_______元,超出部分由甲方自行承担。
(3)甲方应提供交通费用票据作为索赔依据。
5、住宿费赔偿
(1)甲方因治疗受伤需要在外住宿,住宿费按照当地市场标准计算,由乙方承担。
(2)住宿期限不超过医疗机构的建议期限。
(3)甲方应提供住宿费用票据作为索赔依据。
6、营养费赔偿
(1)甲方因受伤需要加强营养,营养费按照医疗机构建议的标准计算,由乙方承担。
(2)营养期限不超过医疗机构的建议期限。
(3)甲方应提供医疗机构的营养建议证明。
7、精神损害抚慰金
(1)因本次事故给甲方造成精神损害的,乙方应支付精神损害抚慰金人民币_______元。
(2)精神损害抚慰金的计算依据包括事故的严重程度、对甲方造成的精神影响等因素。
三、赔偿支付方式
1、赔偿款项实行一次性支付,乙方应在收到甲方完整的索赔材料后____日内,将全部赔偿款项支付至甲方指定的银行账户。
2、甲方指定的银行账户信息如下:
开户行:__________________
户名:__________________
账号:__________________
四、甲方权利义务
1、甲方应积极配合乙方进行事故调查,并提供真实、完整的证据材料。
2、甲方应按照医疗机构的治疗建议积极接受治疗,不得无正当理由拖延治疗。
3、甲方应妥善保管本次事故产生的所有医疗票据及相关证明材料。
4、甲方在获得全部赔偿款项前,不得就本次事故再向任何第三方提出赔偿要求。
五、乙方权利义务
1、乙方应按照合同约定及时足额支付赔偿款项。
2、乙方应配合甲方进行事故调查,并承担因事故产生的所有费用。
3、乙方应确保赔偿款项专款专用,用于甲方的医疗及生活所需。
4、乙方在支付全部赔偿款项后,甲方不得就本次事故再向乙方提出任何赔偿要求。
六、争议解决
1、本合同履行过程中如发生任何争议,双方应首先通过友好协商解决;若协商无果,任何一方均有权将争议提交至事故发生地的人民法院提起诉讼。
七、其他事项
1、本合同一式贰份,双方各执壹份,具有同等法律效力。
2、本合同自双方签字盖章之日起生效。
3、本合同未尽事宜,双方可另行签订补充协议,补充协议与本合同具有同等法律效力。
甲方:乙方:
甲方代表:乙方代表:
地址:地址:
联系方式:联系方式:
签订日期:签订日期:
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