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急危重症护理操作指南（最新版，附抢救流程）

前言

本指南依据2025年中华护理学会《急危重症护理实践指南》及原创力文档核心框架制定，整合多学科诊疗共识，涵盖院前急救、院内抢救、重症监护全流程。适用于急诊科、ICU及专科医护人员，旨在规范操作标准、提升抢救效率，核心目标为维持生命体征稳定、降低并发症发生率、改善患者预后。

第一章急危重症护理核心原则

1.1生命支持优先原则

首要目标：以维持心率、血压、呼吸等核心生命体征稳定为第一要务，优先处理气道梗阻、心脏骤停等致命性问题。

ABC评估体系：严格遵循气道（Airway）-呼吸（Breathing）-循环（Circulation）评估顺序，每步评估耗时不超过10秒，确保快速识别致命性损伤。

1.2动态监测原则

监测维度：涵盖生命体征、意识状态（GCS评分）、器官功能（尿量、血气、电解质）及并发症预警指标（如压疮风险Braden评分）。

记录规范：采用SOAP格式（主观-客观-评估-计划），生命体征监测频率根据病情分级：Ⅰ级监护（濒危）每5分钟1次，Ⅱ级监护（危重）每15分钟1次。

1.3伦理与法律原则

知情同意：紧急抢救时遵循默认同意原则，但需在24小时内补全家属签字；有创操作前必须书面告知风险。

隐私保护：医疗记录仅限授权人员查阅，转运时遮挡患者隐私部位，避免信息泄露。

第二章院前急救核心操作流程

2.1现场初步评估（黄金5分钟）

graphTD

A[接警到达现场]--B[环境安全评估]

B--C{意识状态判断}

C--清醒--D[询问病史+生命体征测量]

C--昏迷--E[ABC快速评估]

E--F[气道：清除异物/仰头提颏]

F--G[呼吸：观察胸廓起伏/听诊呼吸音]

G--H[循环：触摸颈动脉/测量血压]

2.2基础生命支持（BLS）流程

2.2.1心肺复苏术（2025版AHA标准）

启动急救系统：立即呼叫120，获取AED（若现场有）

胸外按压：

位置：两乳头连线中点

深度：5-6cm，频率100-120次/分

按压通气比：30:2（单人/双人操作一致）

气道开放：仰头提颏法，怀疑颈椎损伤时用托颌法

人工呼吸：每次通气1秒，潮气量500-600ml，可见胸廓起伏

除颤：AED到达后立即分析心律，可除颤心律立即电击，之后继续CPR

2.2.2气道梗阻急救

成人：Heimlich手法（上腹部冲击），无效时行环甲膜穿刺

婴儿：胸部冲击（两乳头连线下方）+背部叩击，交替进行

已昏迷者：启动CPR，每轮按压后检查口腔异物

2.3创伤急救原则（CRASHPLAN方案）

评估部位

检查要点

急救措施

C（心脏）

心音、血压、毛细血管充盈

心包穿刺（心包填塞时）

R（呼吸）

呼吸音、胸廓活动度

胸腔闭式引流（气胸时）

A（腹部）

压痛、反跳痛、移动性浊音

抗休克裤（腹腔内出血时）

S（脊柱）

畸形、感觉运动障碍

脊柱板固定

H（头部）

GCS评分、瞳孔反应

甘露醇降颅压

P（骨盆）

畸形、骨擦音

骨盆带固定

L（四肢）

骨折畸形、动脉搏动

夹板固定、止血带（动脉出血）

A（动脉）

脉搏强度、皮温

血管结扎（大出血）

N（神经）

意识、反射、肌力

保持呼吸道通畅

第三章院内核心抢救技术

3.1高级气道建立与管理

3.1.1气管插管护理

插管前准备：

设备：喉镜（Macintosh3-4号）、气管导管（男性7.5-8.5mm，女性7.0-8.0mm）、球囊面罩

药物：咪达唑仑0.05mg/kg（镇静）、琥珀胆碱1.5mg/kg（肌松）

插管后确认：

金标准：呼气末二氧化碳（ETCO?）监测（连续3次波形）

辅助确认：胸廓对称起伏、听诊双肺呼吸音、胸片（导管尖端距隆突2-4cm）

日常维护：

固定：专用固定器，每日更换胶布，记录插管深度（门齿刻度）

湿化：人工鼻（湿度37℃，相对湿度100%），痰液黏稠时予雾化吸入

气囊管理：每4小时测压1次，维持25-30cmH?O，采用最小闭合容积法

3.1.2呼吸机参数设置与报警处理

模式

适用人群

初始参数设置

A/C

无自主呼吸患者

潮气量6-8ml/kg，呼吸频率12-16次/分，FiO?40%-60%

SIMV

部分自主呼吸患者

潮气量5-7ml/kg，呼吸频率8-12次/分，PS8-12cmH?O

CPAP

呼吸衰竭早期

PEEP5-10cmH?O，FiO?40%

常见报警处理流程：

高压报警：检查管路打折→吸痰→调整潮气量/PEEP→排查气胸

低压报警：检查管路漏气→确认气囊压力→更换呼吸机管路