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医疗服务2025年知情同意协议

医疗服务知情同意协议

本协议由以下双方于2025年签署：

医疗机构：[填写完整医院/诊所名称]，地址：[填写医疗机构地址]，统一社会信用代码：[填写医疗机构统一社会信用代码]。

经治医师：[填写经治医师姓名]，[填写医师职称]，执业证书编号：[填写医师执业证书编号]。

患者/授权代理人：[填写患者姓名]，性别：[填写性别]，年龄：[填写年龄]，身份证号/护照号/其他有效身份证明号：[填写身份证明号码]，联系方式：[填写联系电话]，住址：[填写住址]。患者与医疗机构关系：[填写患者与医疗机构关系，如：为本机构患者/家属等]。若患者为未成年人或无行为能力人，请填写法定监护人/代理人姓名：[填写监护人/代理人姓名]，与患者关系：[填写关系]，身份证号/护照号/其他有效身份证明号：[填写身份证明号码]，联系方式：[填写联系电话]。

鉴于患者[填写患者姓名]因[填写主诉或简要病情描述]于[填写就诊日期]至[填写医疗机构名称]就诊，经诊断为[填写医学诊断名称]，拟接受[填写主要治疗方案名称]治疗，患者/其授权代理人已了解并询问相关情况，现根据《中华人民共和国民法典》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，本着平等、自愿、真实、充分告知的原则，双方达成如下协议：

一、医疗机构责任与患者病情、诊断及拟议诊疗方案告知

1.1医疗机构已向患者/其授权代理人充分告知患者的基本情况，包括主诉、现病史、既往史（包括[列举重要既往病史，如手术史、过敏史、慢性病等]）、家族史等。

1.2医疗机构已向患者/其授权代理人明确告知当前医学诊断结果为[填写详细医学诊断，包括分期、分级等]，并解释了该诊断的含义。

1.3针对患者的诊断，医疗机构为患者提供了以下治疗选项：

1.3.1主要治疗方案：[详细说明主要治疗方案的内容、步骤、实施方式、预期效果等。例如：手术治疗，计划于[日期]在[麻醉方式]下行[手术名称]手术，手术大致过程包括[简述步骤]，预期目标是[说明手术目的，如切除病灶、缓解症状等]]。

1.3.2替代治疗方案：

(a)[详细说明替代治疗方案A的内容、步骤、预期效果、风险等。例如：药物治疗，方案为[药物名称]口服，剂量[剂量]，频率[频率]，预期效果为[说明药物目的]，可能的不良反应包括[列举常见不良反应]]。

(b)[详细说明替代治疗方案B的内容、步骤、预期效果、风险等。例如：放射治疗，方式为[具体放射方式]，剂量[剂量]，周期[周期]，预期效果为[说明治疗目的]，可能的风险包括[列举常见风险]]。

(c)不治疗：若不进行上述治疗，患者的病情可能[描述病情发展趋势和可能的不良后果]。

1.4医疗机构已向患者/其授权代理人详细解释了主要治疗方案[填写主要治疗方案名称]的具体细节，包括[补充说明，如手术入路、麻醉方式、药物成分等]。

二、风险、不良事件告知

2.1医疗机构已向患者/其授权代理人告知主要治疗方案[填写主要治疗方案名称]相关的风险与不良事件，包括但不限于：

2.1.1常见风险/不良反应：[列举常见风险，如术后疼痛、感染、出血、恶心呕吐等，并简述发生概率和应对方法]。

2.1.2严重风险/不良事件：[列举严重风险，如术后出血不止、重要器官损伤、严重感染、麻醉意外、病情加重甚至死亡等，并简述发生概率和可能后果]。

2.2医疗机构已向患者/其授权代理人告知替代治疗方案[如适用，选择替代方案填写]相关的风险与不良事件，包括但不限于[列举风险]。

2.3医疗机构强调，上述风险的发生具有不确定性，是医疗行为中可能存在的固有风险，医疗机构已采取并将采取一切合理措施以预防、减少或减轻风险，但无法完全消除所有风险。

三、预期收益告知

3.1医疗机构向患者/其授权代理人说明，主要治疗方案[填写主要治疗方案名称]的预期收益是[说明预期达到的治疗目标，如治愈疾病、控制病情、缓解症状、恢复功能、延长生命等]。

3.2医疗机构同时告知，治疗的效果存在个体差异，受到多种因素影响，医疗机构无法保证所有患者都能达到完全的预期效果，治疗结果可能[说明可能的效果范围，如部分有效、效果不佳甚至无效]。

四、替代方案的利弊比较

4.1医疗机构已向患者/其授权代理人客观比较了主要治疗方案[填写主要治疗方案名称]与替代治疗方案[填写替代治疗方案名称，如适用]以及不治疗的利弊：

4.1.1主要治疗方案[填写主要治疗方案名称]的优点：[简述优点，如效果可能更显著、能根治等]。

4.1.2主要治疗方案[填写主要治疗方案名称]的缺点：[简述缺点，如创伤较大、风险较高、费用较高等]。

4.1.3替