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医疗安全检查自查报告范例

报告单位：[填写您的医院/科室名称]

报告日期：[填写年份]年[填写月份]月[填写日期]日

一、自查概述

为深入贯彻落实国家及省市卫生健康行政部门关于加强医疗安全管理的各项要求，切实保障患者就医安全，提升医疗服务质量，我院（或科室）于[填写自查时间段，例如：2023年10月1日至10月31日]组织开展了全面的医疗安全专项自查工作。

本次自查工作遵循“全面覆盖、突出重点、责任到人、持续改进”的原则，旨在通过系统性的检查，及时发现并消除医疗安全隐患，规范医疗服务行为，防范和减少医疗不良事件的发生。现将自查情况报告如下：

二、自查组织与实施情况

（一）组织领导

为确保自查工作顺利、有效进行，我院（或科室）成立了以[填写主要负责人姓名及职务，例如：院长XXX同志]为组长，各分管院领导、科室主任、护士长为成员的医疗安全自查工作领导小组。领导小组下设办公室，负责自查工作的具体组织、协调和督导。

（二）自查范围与内容

本次自查范围覆盖全院（或本科室）所有临床、医技、行政及后勤部门。自查内容主要包括以下方面：

核心制度落实情况：如三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写规范与管理制度等。

重点患者安全管理：如手术患者、危重患者、新生儿、老年患者、有自杀倾向患者等。

医疗技术管理：如医疗技术临床应用管理、新技术准入、高风险技术操作等。

药品与器械管理：如麻、精、毒、放等特殊药品管理，高警示药品管理，医疗器械使用与维护等。

院感防控管理：如手卫生、消毒隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等。

医患沟通与纠纷处理：如医患沟通的规范性、知情同意的落实、医疗投诉与纠纷的处理流程等。

消防安全与后勤保障：如消防设施、疏散通道、水电供应、食品安全等。

（三）自查方式

本次自查采取科室自查与医院（或科室）督导检查相结合、查阅资料与现场检查相结合、全面排查与重点抽查相结合的方式。通过查阅病历、现场查看、人员访谈、应急演练等多种形式，确保自查工作的深度和广度。

三、自查发现的主要问题与隐患

经过为期[填写天数]天的全面自查，我们发现了一些在日常管理和执行中存在的薄弱环节和安全隐患，具体如下：

（一）制度执行方面

问题：部分年轻医师对核心制度的掌握不够牢固，执行偶有疏漏。例如，在部分病历中，上级医师查房记录未能体现对病情的分析和指导，流于形式。

隐患：核心制度是保障医疗安全的基石，执行不到位易导致诊疗决策失误，延误病情。

（二）病历书写与管理方面

问题：部分病历存在书写不及时、不完整、不规范的现象。如：首次病程记录与入院记录时间间隔过长；医学术语使用不准确；知情同意书填写潦草，患者信息核对不严格。

隐患：病历是医疗活动的法律文书，质量不高不仅影响医疗质量评价，在发生医疗纠纷时亦难以提供有效依据。

（三）院感防控方面

问题：个别医护人员手卫生依从性不高；治疗车、治疗盘等清洁消毒记录不完整；医疗废物分类与暂存管理存在不规范之处。

隐患：院感防控是患者安全的底线，任何疏忽都可能引发院内感染暴发，造成严重后果。

（四）药品与器械管理方面

问题：个别科室备用药品管理混乱，存在近效期药品未及时处理的现象；高警示药品存放标识不够醒目；部分抢救设备（如除颤仪）的日常维护保养记录不完整。

隐患：药品和器械是诊疗活动的物质基础，管理不当可能导致用药错误或设备故障，直接威胁患者生命安全。

（五）医患沟通方面

问题：在门诊高峰时段，医患沟通时间相对较短，未能充分告知患者病情和治疗方案；部分患者对检查、治疗的风险认知不足。

隐患：沟通不畅是引发医疗纠纷的主要原因之一，易导致患者误解和不满。

（六）其他方面

问题：部分科室对应急预案的掌握程度不足，应急演练流于形式，未能真正检验预案的可行性。

隐患：应急响应能力不足，在突发公共卫生事件或紧急医疗情况时，可能导致处置不及时、不得力。

四、整改措施与下一步工作计划

针对自查中发现的问题，我院（或科室）高度重视，立即召开专题会议进行剖析，并制定了以下整改措施和长期工作计划：

（一）针对具体问题的整改措施

强化制度培训与考核：由医务科、护理部牵头，于[填写时间]月份组织全院（或科室）人员进行核心制度专题培训和闭卷考试，确保人人过关、人人掌握。

加强病历质量监控：严格落实三级质控，质控小组加大病历抽查频率（由每月抽查10%提升至20%），对发现的问题进行通报并与科室绩效考核挂钩。

提升院感防控执行力：通过现场督导、视频监控等方式，不定期检查手卫生执行情况；统一规范各类消毒记录本；对全院（或科室）人员进行院感知识再培训。

规范药械管理流程：药剂科牵头，于[填写时间]前完成全院（或科室）备用药品的清查整理，严格执行“近效期药品预警”制度；设