智能核保的操作流程与问题设置逻辑解析.docxVIP

智能核保的操作流程与问题设置逻辑解析

在保险行业数字化转型浪潮中，智能核保凭借高效、精准、便捷的优势，逐渐取代传统人工核保的部分职能，成为连接用户与保险公司的重要桥梁。其操作流程的规范性与问题设置的科学性，直接影响核保效率、用户体验及保险公司的风险控制能力，以下将从两方面展开详细解析。

智能核保的操作流程

智能核保以“用户自主操作+系统智能评估”为核心，依托大数据、人工智能算法及预设核保规则库，形成标准化、可复制的流程闭环，具体可分为五大环节：

用户触发与身份验证

当用户在保险平台（APP、官网、第三方渠道等）选择保险产品并进入投保环节后，若健康告知环节存在“不符合”项，或投保保额、年龄超出人工核保阈值，系统将自动触发智能核保入口。此时用户需完成身份验证，通过填写身份证号、人脸识别或绑定手机号等方式，确保投保主体与信息提交主体一致，避免身份冒用风险，同时关联用户过往投保记录、健康数据授权信息（如医保数据、体检机构数据等），为后续评估奠定基础。

多维度信息采集

此环节是智能核保的核心数据输入阶段，系统会围绕“风险评估关键维度”，引导用户分模块提交信息，主要包括三类：

健康信息：以“是非题+选择题”结合的形式，询问用户是否存在特定疾病（如高血压、糖尿病、恶性肿瘤等）、既往病史（近1-5年住院/手术记录）、家族遗传病史（如乳腺癌、心血管疾病家族史）、当前症状（如持续咳嗽、不明原因体重下降）等，部分产品还会关联用户授权的医保消费数据、体检报告数据，自动提取异常指标（如血糖偏高、甲状腺结节等），减少用户手动填写误差；

职业与生活习惯信息：针对不同险种（如意外险、寿险），询问用户职业类别（按风险等级划分，如高空作业、井下作业属高风险职业）、是否从事危险运动（如潜水、攀岩）、吸烟/饮酒频率、是否有境外长期居住计划等，这些信息直接影响意外风险、身故风险的评估；

投保相关信息：包括投保保额、保障期限、缴费方式，以及是否有过往拒保/延期承保记录、是否在其他公司投保同类产品（避免超额投保）等。

AI驱动风险评估

信息采集完成后，系统将数据输入智能核保引擎，启动多维度风险评估：

规则匹配：核保引擎先比对预设的“基础核保规则库”，例如“确诊癌症者直接拒保”“高血压三级（收缩压≥180mmHg）加费承保”等明确规则，快速筛选高风险或低风险案例；

模型计算：对于复杂案例（如“甲状腺结节但无分级报告”“既往肺炎已治愈但不足1年”），系统调用机器学习模型（如逻辑回归、随机森林模型），结合历史人工核保案例数据、行业疾病发生率数据（如《中国人身保险业重大疾病经验发生率表》），计算用户的风险评分，判断其属于“标准体”“加费体”“除外责任体”还是“拒保体”；

数据交叉验证：若用户授权了外部数据（如医保数据、体检数据），系统会自动比对用户手动填写信息与外部数据的一致性，例如用户声称“无高血压”但医保记录显示近3个月多次购买降压药，系统将标记“信息不一致”，并进一步提示用户补充说明或触发人工复核。

核保结果输出与反馈

评估完成后，系统将以清晰易懂的形式向用户展示核保结果，包括三类核心信息：

承保结论：明确告知用户“标准承保”“加费承保”（如保费上浮10%-50%）“除外责任承保”（如除外甲状腺疾病相关理赔）或“拒保”；

依据说明：简要标注结果对应的关键信息，例如“因您近1年有心肌梗死住院记录，本次投保寿险暂不承保”，避免用户对结果产生困惑；

操作指引：若用户对结果有异议，系统提供“申请人工复核”入口（需补充病历、体检报告等材料）；若结果为“加费/除外承保”，用户可选择“接受并继续投保”或“放弃投保”。

后续服务衔接

若用户接受核保结果并完成投保，系统将核保记录同步至保单档案，供后续理赔时查询；若用户放弃投保，系统会匿名留存其风险评估数据（脱敏处理，符合数据安全法规），用于优化核保模型——例如某类“甲状腺结节二级”用户的理赔率低于预期，后续可调整为“标准承保”，提升用户接受度。

智能核保的问题设置逻辑

问题设置是智能核保的“核心骨架”，需在“风险控制”与“用户体验”之间找到平衡，其设计逻辑主要围绕四大原则展开：

风险关联性导向：聚焦核心风险因素

智能核保的问题并非随机设计，而是严格围绕“险种核心风险”展开，确保每个问题都能直接或间接反映用户的风险水平：

1.按险种差异化设计：

重疾险：重点关注“恶性肿瘤、心脑血管疾病、器官衰竭”等重疾相关病史，例如会询问“是否有肺癌、胃癌等恶性肿瘤病史”“是否有冠心病、脑梗死病史”；

医疗险：除重疾相关病史外，还关注“小额高频疾病”（如胃炎、肺炎）、“慢性疾病”（如哮喘、慢性肾炎），因医疗险覆盖住院医疗费用，此类疾