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温州医科大学接受国内访问（进修）学者申请表

申请人姓名：

推荐学校及院系：

访问学院及专业：

指导教师：

起止时间：

年月至年月

温州医科大学制

填表日期：年月日

姓名

性别

出生年月

电子

照片

毕业院校

所学专业

毕业时间

学历

学位

职称

从事专业

研究方向

通讯地址

联系电话

E-mail

单位联系人

电话

学

习

工

作

简

历

起止年月

学习、工作单位（任何职）

从事教学工作情况（包括授课情况，教学改革情况，以及指导学生论文、实验和编写教材情况等）

科研工作及其成果（包括承担的课题研究项目、发表的主要论文和出版专著的题目和书名、发表和出版时间、刊物和出版社，成果获奖和应用情况等）（如空格不够，可另附页）

访问研修的计划（包括拟达到的研修目标及预期成果、研修内容及具体实施步骤）

申请人所在学校师资管理部门意见（包括：是否已将该申请人作为学术带头人或学术骨干的重点培养对象；是否同意派出；如果该申请人被录取，学校是否与其签订研修协议）

负责人签名：职能部门公章

年月日

接受导师意见（是否同意接受，对研修计划、内容、目标等提出明确意见）

导师签名：

年月日

接受学院意见（是否同意接受）

负责人签名：部门公章

年月日

接受学校管理部门意见（是否同意接受）

负责人签名：部门公章

年月日