风湿一科护理个案病例.pptxVIP

个案病例;患者蒋树燕，女性，59岁，

主诉:全身肌肉疼痛无力近30年，渐进性咳嗽10余年，加重3个月收入院。

;现病史:患者于20余年前无明显诱因出现手指关节疼痛，曾就诊于河北省人民医院，考虑为“类风湿关节炎”，具体检查及治疗不详，后出现全身肌肉疼痛伴肌力下降，严重时蹲起不能，行走费力，双上肢抬举受限，平卧抬头困难，不伴有饮水呛咳及呼吸困难，遂就诊于白求恩国际和平医院，行肌肉活检、肌电图等检查，时测肌酶结果已不清，诊断为“多发性肌炎”，予以“泼尼松”30mg1/日口服、“甲氨蝶呤”10mg1/周口服等综合治疗，并激素缓慢减量，病情渐趋稳定。;10余年前因干咳在白求恩国际和平医院诊断为肺间质纤维化，免疫抑制剂改为“硫唑嘌呤”长期口服，多年来病情相对稳定。3个月前患者咳痰气短明显加重，遂再次就诊于白求恩国际和平医院，相关检查提示肺间质纤维化、肺动脉高压（重度）、肺源性心脏病、右心功能不全、心包积液、胸腔积液，予以“枸橼酸西地那非片”50mg1/日口服控制肺动脉高压，激素维持小剂量口服，免疫抑制剂仍服用硫唑嘌呤，余对症处理，病情好转出院。;1个月前患者因发热、咳嗽气短，体温波动于℃之间而再次于白求恩国际和平医院住院治疗，予以抗感染、强心利尿等对症处理，病情缓解不理想，现为进一步诊治而住院，门诊以“多发性肌炎并发肺间质纤维化（重度）”收入院，目前情况：入院体温℃脉搏92次/分呼吸19次/分血压101/67mmHg，患者精神差，阵发性咳嗽，咳痰无力，气短，稍活动症状加重，无明显心慌胸闷，四肢肌力Ⅳ级，双下肢浮肿。无明显肌肉关节疼痛，肌肉萎缩不明显，无饮水呛咳及呼吸困难。饮食差，二便可，睡眠差。自发病来全身未见皮疹红斑，无口腔溃疡，无光过敏、雷诺现象，无口干眼干。

;既往史:既往腰椎椎体压缩性骨折、肋骨骨折病史8年；慢性胆囊炎、胆囊结石病史8年；慢性支气管炎病史4年；胃多发息肉、结肠多发息肉、慢性非萎缩性胃炎病史1年；结肠息肉切除术后1年。;中医诊断：痿证（脾肾亏虚痰湿阻络）

西医诊断：1.多发性肌炎并发肺间质纤维化肺动脉高压2.慢性??气管炎3.肺源性心脏病4.右心功能不全5.心包积液6.骨质疏松症（重度）7.腰椎椎体压缩性骨折8.肋骨骨折9.慢性非萎缩性胃炎10.胃多发息肉11.结肠息肉切除术后12.慢性胆囊炎13.胆囊结石

;辅检：血常规：WBC8.33x10^9/L、N71.8%↑、RBC4.65x10^12/L、Hb137g/L、PLT290x10^9/L。

尿常规潜血（+），其他未见异常。粪便常规未见异常。

血沉：↑、CRP：↑。

电解质：K：、Na：、Cl：。

痰结核菌涂片检查示：未找到抗酸杆菌（-）。

肾功能：BUN：、CRE：、UA：。;肝功能：ALT：、ALP：、GGT：↑、TP：、ALB：↓、GLO：↑、↓、TB：μmol/L↑、DB：μmol/L↑、IBIL：μmol/L。

肌酶：CK：、CK-MB：、LDH：↑、HBDH：↑、AST：、CHE：4336U/L。

血脂：CHO：、TG：、HDL：↓、LDL：。

;免疫球蛋白：HS-CRP：↑、IgA：↑、IgM：、IgG：↑、C3：、C4：。

电解质未见异常。

葡萄糖GLU：↓。

凝血四项：秒↑、秒、秒↑、。

;甲状腺功能：TSH：↑、T3：↓、T4：↓、FreeT3：↓、FreeT4：、Anti-TPO：。

血气分析：TCO2：↓、PH：、PCO2：↓、PO2：↓、HCO3：、Beecf：↓、SO2：90.00%↓。

，

D-二聚体。

;腹部超声示：肝内钙化斑胆囊结石胆囊壁斑点状强回声---胆固醇结晶斑可能；慢性胆囊炎声像图。

胸部CT平扫：1.双肺间质纤维化；2.支气管炎肺气肿；3.纵膈内多发肿大淋巴结；4.左心室增大心包积液；5.肺动脉高压。

心电图示：1.窦性心律2.心电轴右偏-116。3.不完全右束支传导阻滞异常5.右室肥大6.不正常心电图。

;心脏彩超示肺心病声像图表现：右心增大主肺动脉及左、右肺动脉增宽肺动脉高压（重度估测肺动脉收缩压约96mmHg）主动脉瓣钙化并轻度反流肺动脉瓣中重度反流三尖瓣重度反流左室收缩功能正常舒张功能减低右室功能减低心包腔积液(少-中量）。

肺功能测定提示肺活量，用力肺活量，一秒量，最大通气量均减低，提示限制性通气功能障碍。

;入院治疗：中内科护理常规一级护理，给予甲泼尼龙，碳酸钙D3，阿法骨化醇，盐酸氨基葡萄糖，乙酰半胱氨酸泡腾片，罗红霉素，氢氯噻嗪，螺内酯，枸橼酸西地那非片，氯化钾缓释片，奥美拉唑片口服。头孢哌酮舒巴坦，乳酸左氧氟沙星，多索茶碱，锝亚甲基二磷酸盐，痰热清，环磷酰胺，静注人免疫球蛋白组液体静点，盐酸氨溴索，二羟丙茶碱静脉注射，低分子肝素钙