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(2025年)临床执业医师技能操作试题及答案

一、病史采集试题

患者，女，45岁，反复上腹痛伴反酸3个月，加重1周。要求：根据主诉，围绕现病史及相关鉴别诊断，询问应补充的病史信息。

答案

1.现病史：

（1）诱因：发病前有无饮食不规律（如辛辣、饮酒、空腹/饱餐后）、情绪波动、服用非甾体抗炎药（如阿司匹林）等；

（2）疼痛特点：部位（剑突下/左上腹）、性质（烧灼样/胀痛/绞痛）、持续时间（数分钟至数小时）、缓解方式（进食/抑酸药能否缓解）、加重因素（体位变化/夜间平卧时是否加重）；是否放射至背部或肩部；

（3）反酸特点：与疼痛的时间关系（餐前/餐后）、是否伴烧心、反食（含酸味/苦味液体）；

（4）伴随症状：有无恶心、呕吐（呕吐物性质，是否含咖啡渣样物）、食欲减退、体重下降；有无黑便、呕血；有无胸骨后疼痛、吞咽困难；

（5）诊疗经过：是否曾就诊，做过哪些检查（如胃镜、幽门螺杆菌检测、上消化道钡餐），结果如何；用过何种药物（如奥美拉唑、铝碳酸镁），疗效如何；

（6）一般情况：发病以来睡眠、大便（颜色、次数）、小便及体重变化。

2.相关鉴别诊断病史：

（1）既往史：有无消化性溃疡、胃食管反流病、胆石症、冠心病病史；有无腹部手术史；

（2）个人史：饮食及生活习惯（如吸烟、饮酒量及年限）、工作压力；

（3）月经婚育史：近期月经是否规律（排除妇科疾病如子宫内膜异位症牵涉痛）；

（4）家族史：家族中有无消化性溃疡、胃癌病史。

二、病例分析试题

患者，男，68岁，因“发热、咳嗽、咳痰5天，加重伴胸痛1天”入院。5天前受凉后出现发热（最高39.2℃），伴畏寒、咳嗽，咳少量白色黏痰；1天前咳嗽加重，痰转为铁锈色，左侧胸痛（深吸气时明显），无咯血、呼吸困难。既往有COPD病史10年（规律吸入沙美特罗替卡松），否认高血压、糖尿病史。查体：T38.9℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg；急性病容，口唇无发绀，左下肺触觉语颤增强，叩诊浊音，听诊可闻及支气管呼吸音及细湿啰音；心界不大，心率102次/分，律齐；腹软，无压痛；双下肢无水肿。辅助检查：血常规WBC14.2×10?/L，N89%；C反应蛋白125mg/L；胸部X线示左下肺大片致密影，边缘模糊。

要求：请写出初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、进一步检查及治疗原则。

答案

1.初步诊断：

社区获得性肺炎（左下肺，细菌性，可能为肺炎链球菌）；慢性阻塞性肺疾病（稳定期）。

2.诊断依据：

（1）社区获得性肺炎：

①老年男性，急性起病，有受凉诱因；

②发热、咳嗽、咳痰（铁锈色痰为肺炎链球菌感染典型表现）、胸痛（胸膜受累）；

③查体：左下肺语颤增强、叩浊、支气管呼吸音及湿啰音（肺实变体征）；

④血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，C反应蛋白显著升高（细菌感染证据）；

⑤胸部X线示左下肺大片致密影（肺实变）。

（2）COPD：既往明确COPD病史，规律使用吸入剂治疗。

3.鉴别诊断：

（1）肺脓肿：多有高热、咳大量脓臭痰，X线可见空洞及液平，本例无此表现；

（2）肺结核：常有低热、盗汗、消瘦，痰中带血，X线多位于肺尖或上叶后段，密度不均，可见钙化，本例急性起病、白细胞升高不支持；

（3）肺癌：多有长期吸烟史、痰中带血、体重下降，X线可见团块影或阻塞性肺炎，本例无占位征象；

（4）急性胸膜炎：胸痛明显，但肺部体征及X线实变影不支持。

4.进一步检查：

（1）病原学检查：痰涂片革兰染色、痰培养+药敏；血培养（必要时）；

（2）动脉血气分析（评估氧合及酸碱平衡）；

（3）胸部CT（明确肺实变范围，排除其他病变）；

（4）肝肾功能、电解质（监测药物副作用及内环境）；

（5）肺功能检查（评估COPD严重程度）。

5.治疗原则：

（1）一般治疗：休息、吸氧（维持SpO?92%-95%）、营养支持；

（2）抗感染治疗：首选β-内酰胺类（如阿莫西林克拉维酸钾）或呼吸喹诺酮类（如莫西沙星），覆盖肺炎链球菌；根据痰培养结果调整；

（3）对症治疗：退热（对乙酰氨基酚）、止咳（右美沙芬）、祛痰（氨溴索）；

（4）COPD管理：继续吸入沙美特罗替卡松，必要时短期使用短效β?受体激动剂（如沙丁胺醇）缓解气道痉挛；

（5）监测病情：观察体温、症状变化，复查血常规、C反应蛋白及胸部X线。

三、体格检查试题

请演示“肺部听诊”的操作步骤，并说明正常呼吸音的类型及听诊位置。

答案

1.操作步骤：

（1）环境准备：温暖、安静，避免噪声干扰；

（2）患者准备：取坐位或仰卧位，暴露胸背部，放松呼吸