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古之立大事者，不惟有超世之才，亦必有坚忍不拔之志。——苏轼
XX医院
新技术、新项目申报表
项目名称
申请科室
申报负责人
申报日期
XX医院科教科制
乐民之乐者，民亦乐其乐；忧民之忧者，民亦忧其忧。——《孟子》
填写说明
一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。
二、项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。
三、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。
四、申报科室应如实填写，不够可另附页。
五、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。
XX医院新技术、新项目申请表
吾日三省乎吾身。为人谋而不忠乎?与朋友交而不信乎?传不习乎?——《论语》
科室申请批准实施
日期日期日期
项目1、填补国内空
名称白
关键词性2、填补省内空
质白
（√）3、填补市内空
项目完成人白
4、填补院内空
白
技术原理
（包括技术
方面所采用
仪器设备及
技术的先进
性、科学性
等）
老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃
本项目国
内、外、省
内及县内状
况，关键问
题及价值
（包括该项
技术应用时
间、范围、
经济性等）
可行性论证报告
老当益壮，宁移白首之心；穷且益坚，不坠青云之志。——唐·王勃
技术项目风险性
勿以恶小而为之，勿以善小而不为。——刘备
技术、项目防范措施及应急预案
学科、人员及设备、设施条件
长风破浪会有时，直挂云帆济沧海。——李白
（包括开展该项的相关设施、设备情况、学科和人员资质条件及应用该
项技术有关人员的学习、培训情况等）
饭疏食，饮水，曲肱而枕之，乐亦在其中矣。不义而富且贵，于我如浮云。——《论语》
申请开展该项新技术的科室的承诺
该项新技术、新项目如获准在本科室进行临床使用，本科室郑重承
诺：
1、严格按照（X
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