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2024医保内部管理制度范文

为了加强医保管理工作，规范医疗服务行为，保障参保人员的合法权益，确保医保基金的安全、合理使用，根据国家和地方有关医疗保险的政策法规，结合本单位实际情况，特制定本医保内部管理制度。

组织管理

成立以单位主要领导为组长，分管领导为副组长，各相关科室负责人为成员的医保管理工作领导小组。明确各成员的职责分工，领导小组定期召开会议，研究解决医保管理工作中存在的问题，制定和调整医保管理工作的相关措施。设立医保管理办公室，配备专职医保管理人员，负责医保政策的宣传、解释和贯彻落实；医保费用的审核、结算和申报；医保信息系统的维护和管理等工作。建立医保管理工作考核机制，将医保管理工作纳入科室和个人的绩效考核指标体系，定期进行考核和评估，对医保管理工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励，对医保管理工作不力的科室和个人进行批评和处罚。

政策宣传与培训

定期组织全体员工学习国家和地方有关医疗保险的政策法规、规章制度和操作流程，提高员工的医保政策水平和业务能力。新入职员工必须进行医保政策和业务培训，经考核合格后方可上岗。通过宣传栏、电子显示屏、微信公众号等多种形式，向参保人员宣传医保政策、就医流程、报销标准等内容，提高参保人员的医保知晓率和满意度。设立医保咨询服务台，安排专人负责解答参保人员的医保咨询和疑问，为参保人员提供优质、便捷的服务。

就医管理

严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，杜绝过度医疗行为。严格掌握出入院标准，不得将不符合住院条件的参保人员收住入院，不得挂床住院、分解住院。加强对门诊和住院病历的质量管理，病历书写应规范、完整、准确，如实记录患者的病情、诊断、治疗过程和用药情况。严格执行医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施标准，不得擅自扩大医保支付范围，不得使用医保基金支付非医保费用。建立医保费用预警机制，对医保费用异常增长的科室和医生进行预警和监控，及时发现和解决医保费用不合理支出的问题。

费用结算与审核

医保管理办公室负责医保费用的结算和申报工作，严格按照医保政策和结算流程进行操作，确保医保费用的及时、准确结算。加强对医保费用的审核工作，建立医保费用审核小组，定期对医保费用进行审核，对不符合医保政策规定的费用不予支付。建立医保费用公示制度，定期将医保费用的收支情况、报销比例、结算结果等信息向社会公示，接受参保人员和社会各界的监督。

信息系统管理

建立健全医保信息系统管理制度，加强对医保信息系统的安全管理，确保医保信息系统的稳定运行和数据安全。医保管理人员应定期对医保信息系统进行维护和更新，及时处理医保信息系统中出现的问题和故障。严格按照医保信息系统的操作权限和流程进行操作，不得越权操作和违规使用医保信息系统。加强对医保信息系统数据的备份和存储管理，定期对医保信息系统数据进行备份，确保医保信息系统数据的完整性和可用性。

监督检查

定期对医保管理工作进行自查自纠，发现问题及时整改。配合医保部门的监督检查工作，如实提供相关资料和数据，积极整改医保部门检查中发现的问题。建立医保违规行为举报奖励制度，鼓励员工和参保人员对医保违规行为进行举报，对举报属实的给予奖励。对医保违规行为实行零容忍，一经发现，严肃处理，情节严重的，依法追究相关人员的法律责任。

档案管理

建立医保档案管理制度，对医保政策文件、医保费用结算凭证、医保病历等资料进行分类归档，妥善保管。医保档案应按照档案管理的有关规定进行整理、装订和存储，确保医保档案的完整、准确和安全。定期对医保档案进行清理和销毁，对超过保管期限的医保档案，按照档案管理的有关规定进行销毁。

本制度自发布之日起施行，如有与国家和地方有关医疗保险政策法规相抵触的，以国家和地方有关医疗保险政策法规为准。