居民健康档案模板.docVIP

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家庭档案编号：□□-□□□-□□-□□□

新疆生产建设兵团农二师

城市社区和团场卫生服务

家庭健康档案

师（市）：

团（街道）：

连（居委会）：

地址：路号小区

栋单元室

户主：

家庭电话：

建档机构：

责任医生：

建档日期：

新疆生产建设兵团农二师卫生局监制

家庭健康档案使用说明

建立健康档案的目的

一、为医生提供居民全面的基础资料，帮助医生全面了解居民个体及其家庭健康状况，便于做出正确的临床决策。

二、确保卫生服务机构对病人，特别是慢性病人疾病的连续性和规范化管理。

三、体现生理-心理-社会医学模式在病例中的应用。

四、强调预防保健服务的提供。

五、掌握家庭卫生问题和卫生资源。

家庭档案的结构

包括家庭基本情况、家庭成员个人健康信息、家庭成员主要健康问题记录、接诊记录、长期服用药品明细表、转诊记录、住院记录、疫苗接种情况记录、家庭随访记录、糖尿病和/或高血压患者随访和年检情况记录、老年人活动能力评估等。

档案填写注意事项

一、健康档案每人一份，以家庭为单位成册。健康档案分为两部分，一部分为每个家庭填写一份，包括封面和家庭基本情况；另一部分个人基本情况，每人建一份。

二、建档对象为在辖区内实际居住半年以上的所有人员。对患有高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、肿瘤的病人，应在健康

（1）文盲（或不识字少识字）：不识字或识字不足1500个，不能阅读通俗书报，不能写便条者。

（2）小学：小学毕业、肄业及在校学生，还包括未上小学，但识字1500个以上，能阅读通俗书报，能写便条，达到扫盲标准者。

（3）初中：初中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于初中者填初中。

（4）高中：普通高中、职业高中毕业、肄业及在校学生，技工学校相当于高中者填高中。

（5）大专以上：专科学生或相当于专科的电视大学，厂办大学等学校毕业或肄业及在校学生；大学本科肄业及在校学生。

（6）硕士或以上：硕士、博士研究生、肄业及在校学生。

7.来兵团日期：以到兵团工作的时间为准。

8.职业(GB6565－86)：按照职业分类国际码（详见附表2）填写。

9.现地址：填写XXX师XX团XX连（或XX市XX路XX小区XX栋XX单元XX号室）

10.医疗费用支付方式：此题为多选题，有全公费、部分公费、职工医保、居民医保、新农合、工伤保险、生育保险、商业医疗保险、医疗救助、全自费、其他等，其他根据实际情况填写一种或几种。

11.特殊职业病危险因素接触史：同国家规定的职业病范畴。

（二）个人健康相关信息。

1.体质指数：体重公斤数/身高米数的平方。

2.心率：在测血压前数30秒心率乘以2。

3.血压：血压测量要求测量3次，求平均数。

4.血型：必须根据医生化验结果定性。

5.生育史（5-6限女性）：孕产（如孕2产1）。

持续天数

间隔天数

6.月经史：初潮年龄（岁）绝经年龄（岁）

7.药物过敏史：过敏主要指青霉素、链霉素或磺胺药过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请在其它栏中写明名称。

8.患病史：填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性疾患或某些反复发作的疾病，疾病名称按照国际疾病分类（ICD-10）统一编码（见附表3）。并写明患病的起止时间。

对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上级别医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。居民对疾病名称的描述如为口语化或土话，应转换成医学术语填写，便于与国际疾病分类相对应。

9.手术史：填写曾经接受过的手术治疗，如有，应填写具体手术名称和手术时间。

10.外伤史：填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历，包括

扭伤、挫伤、撞击伤等。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。

11.输血史：填写曾经接受过的输血，如有，应填写具体输血原因和发生时间。

12.地方病病史：到过地方病患病高危区的，注明时间、地点和患病种。

13.家族和遗传病史：指列出直系亲属（兄弟姐妹、父母、祖/外