NCCN临床实践指南：直肠癌（2025.v3）PPT课件.pptxVIP

NCCN临床实践指南：直肠癌（2025.v3）直肠癌诊疗的权威指引

目录第一章第二章第三章诊断与评估分期与风险分层多学科治疗策略

目录第四章第五章第六章局部病变管理转移性疾病处理随访与监测

诊断与评估1.

临床表现与病史采集典型症状识别：重点关注直肠出血、排便习惯改变（如里急后重、便秘腹泻交替）、体重下降及腹痛等核心症状，需结合症状持续时间与进展速度评估肿瘤侵袭性。家族史与遗传风险评估：系统收集林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病（FAP）等遗传性肿瘤病史，建议对≤50岁患者或符合Amsterdam标准者行胚系基因检测（如MLH1/MSH2等错配修复基因）。合并症与用药史记录：详细记录糖尿病、心血管疾病等基础疾病，评估其对治疗耐受性的影响；特别关注NSAIDs使用史（可能影响炎症与肿瘤关联性分析）。

基线MRI全序列应用推荐高分辨率T2加权成像联合弥散加权成像（DWI）评估肿瘤距肛缘距离、环周切缘（CRM）状态及壁外血管侵犯（EMVI），对T3/T4分期准确率达90%以上。胸腹盆增强CT双期扫描采用动脉期+门静脉期双期增强方案，同步评估肝/肺转移灶及区域淋巴结转移，对远处转移的敏感性超过85%。直肠腔内超声（ERUS）精准分层作为cT1-2期首选检查，可清晰显示肠壁各层结构，对早期肿瘤浸润深度判断误差0.5mm。PET-CT选择性应用仅推荐用于常规影像学无法确定的转移灶评估或复发监测，标准摄取值（SUVmax）2.5需警惕恶性可能。影像学检查标准

组织病理学诊断流程要求至少取3块肿瘤组织（避开坏死区），采用10%中性缓冲福尔马林固定（6-72小时），确保MMR蛋白免疫组化检测准确性。活检标本规范化处理包括微卫星不稳定性（MSI）、RAS/BRAF突变状态及POLE/POLD1突变检测，2025版新增NTRK融合基因检测作为Ⅲ期患者常规项目。分子病理学必检项目强制包含肿瘤退缩分级（TRG）、神经脉管侵犯（LVI）、肿瘤出芽（Buddling）等预后指标，其中TRG分级推荐采用Ryan标准。病理报告结构化模板

分期与风险分层2.

原发肿瘤（T）评估通过影像学（MRI/CT）和病理检查确定肿瘤浸润深度，T1-T4分别对应黏膜层至邻近器官侵犯，其中T3需特别关注肠壁外血管侵犯（EMVI）状态。采用增强CT或PET-CT检测区域淋巴结转移数量（N1为1-3枚，N2≥4枚），结合病理活检验证微转移灶，新版指南强调侧方淋巴结清扫的临床意义。全身骨扫描/肝脏特异性MRI排查肺、肝、腹膜等转移灶，寡转移患者可考虑局部根治性治疗联合系统疗法。将TNM结果组合为I-IV期（如II期细分IIA/IIB），指导治疗选择，III期以上需强化辅助化疗，IV期侧重姑息治疗与生存质量优化。淋巴结（N）转移判定远处转移（M）筛查分期整合策略TNM分期系统应用

MSI/MMR检测通过免疫组化（IHC）或PCR检测错配修复蛋白缺失/微卫星不稳定性，dMMR/MSI-H患者对免疫检查点抑制剂响应率显著提高。RAS/RAF基因分析采用NGSpanel检测KRAS/NRAS/BRAF突变，野生型患者可从EGFR靶向治疗中获益，BRAFV600E突变提示预后不良需强化方案。ctDNA动态监测液体活检技术追踪术后ctDNA水平，阳性患者复发风险增加7倍，建议提前干预，2025版新增POLE/POLD1突变作为免疫治疗新标记。HER2扩增评估FISH或NGS鉴定HER2阳性人群（占比3-5%），曲妥珠单抗联合化疗可改善转移性患者生存期子标志物检测方法

输入标题术后复发评分系统NCCN风险矩阵整合TNM分期、EMVI、神经侵犯等病理特征，将局部进展期分为低/中/高危组，高危组推荐TNT（全程新辅助治疗）模式。MSKCC开发的Nomogram工具纳入RAS状态、CEA水平等8项参数，预测5年生存率精度达±7%，指导个体化随访计划制定。采用EORTCQLQ-C30评估患者功能状态，结合并发症指数（ACE-27）调整治疗强度，老年患者优先考虑器官功能保全方案。基于12基因检测（如OncotypeDX）量化复发概率，辅助制定化疗周期数，50分以上需延长FOLFOX疗程至6个月。分子预后模型生活质量评估量表综合风险评估工具

多学科治疗策略3.

外科手术基本原则全直肠系膜切除术（TME）：作为直肠癌根治术的金标准，TME要求完整切除直肠及其周围系膜组织，确保环周切缘阴性（≥1mm），显著降低局部复发率。手术需在神经保护前提下进行，避免损伤盆腔自主神经导致排尿/性功能障碍。保留肛门功能评估：对于低位直肠癌（距肛缘≤5cm），需综合评估肿瘤分期、患者肛门括约肌功能及意愿，选择超低位吻合、括约肌间切除术（ISR）或永久性造瘘。术前MRI评估肿瘤与肛提肌关系是关键。微创手术适