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网膜胆囊分型及其对腹腔镜胆囊切除壶腹显露的影响

一般情况下，胆囊有2个面，头侧固定面依托胆囊床的系膜附着于肝脏，尾

侧游离面大多数光滑无附着物，但少数胆囊甚至肝脏可见不同程度的网膜覆盖，

此种情况往往被误认为炎症引起胆囊与大网膜的粘连，其实相当一部分患者并非

炎症所致，而是先天存在的。在长期的临床实践中，我们遇到许多与先天性网膜

相连的胆囊，将其称为“网膜胆囊”［1］，从逾万例腹腔镜胆囊切除术（lapa

roscopiccholecystectomy,LC）中发现和体会到，正视网膜胆囊的存在，研究

其分类分型及其与胆囊壶腹的定位关系，有利于保障手术安全。

一、胆囊网膜与胆囊系膜概念不同

1.胆囊系膜：胆囊系膜位于胆囊的头侧，是附着于肝脏的组织结构，既往根

据与肝脏形成的胆囊床面积大小及其相连的疏密程度，常分为肝内包裹型、大系

膜紧贴型、小系膜悬垂型［2-3］。我们根据胆囊床最大宽径以及胆囊壁与肝脏

之间的疏松结缔组织厚度，将胆囊系膜细分为6种类型。（1）宽系膜型：胆囊

床左右最大宽径介于胆囊体左右最大宽径的1/2~1倍。（2）窄系膜型：胆囊床

左右最大宽径胆囊体左右最大宽径的1/2。（3）短系膜型：胆囊壁与肝脏之间

的疏松结缔组织厚度（4）长系膜型：胆囊壁与肝脏之间的疏松结缔组织厚度≥8

mm。以上4种类型中，宽系膜型通常为短系膜型，胆囊与肝脏关系紧密，胆囊床

面积大，肝脏对胆囊的悬挂固定作用强，胆囊活动度小，不易摆动扭转；窄系膜

型通常为长系膜型，胆囊与肝脏关系疏松，胆囊床面积小，肝脏对胆囊的悬挂固

定作用弱，胆囊活动度大，易摆动扭转。（5）肝内胆囊无系膜型：胆囊大部分

位于肝内，活动度几乎为零。（6）肝外胆囊无系膜型：肝脏与胆囊完全无关系，

由于不存在胆囊床及肝胆三角，肝脏对胆囊无悬挂固定作用，胆囊活动度取决于

与网膜等其他毗邻组织器官的相连程度［4-5］。

2.胆囊网膜：胆囊网膜位于胆囊的尾侧，即胆囊的游离面，与胆囊系膜隔胆

相望，是胚胎发育异常导致的先天原发性网膜异位，其表面疏松、光滑、平整，

浆膜层与胆囊浆膜相延续，内含脂肪及血管结构清晰，无充血、水肿、增厚、粘

连，由于其大小、宽窄、厚薄各异，对胆囊附着、覆盖、包绕的程度各不相同，

从而也不同程度地影响胆囊活动度。

二、网膜胆囊的分类分型

1.根据网膜来源可分为3类。（1）小网膜来源：小网膜经肝十二指肠韧带

向右侧延伸附着、覆盖胆囊；（2）大网膜来源：大网膜越过横结肠、十二指肠

降部、球部及结肠肝曲向头侧延伸附着、覆盖胆囊；（3）大小网膜共同来源：

胆囊网膜既与大网膜连续，也与小网膜连续。

2.根据网膜与胆囊相连的方式分为2型。（1）片型覆盖：网膜呈片状覆盖

胆囊一部分或全部，与胆囊形成大小不等的接触面积；（2）线型附着：网膜呈

线样附着于胆囊壁，与胆囊纵轴垂直可形成左右附着，与胆囊纵轴平行可形成前

后（腹背）附着，与胆囊纵轴呈一定角度可形成不同程度的斜向附着。

3.根据网膜覆盖胆囊的面积大小可分为3型。（1）部分覆盖胆囊游离面：

网膜仅覆盖胆囊壶腹的左半部分、右半部分或全部，或既覆盖胆囊壶腹又覆盖胆

囊体的左半部分、右半部分或全部；（2）全部覆盖胆囊游离面：网膜不仅覆盖

胆囊壶腹和胆囊体的全部，也覆盖了胆囊底的全部；（3）胆囊整体被包裹：无

系膜型肝外胆囊可被网膜完全包裹，有利于控制胆囊摆动。

4.根据网膜是否向胆囊供血可分为2型。（1）供血型网膜：胆囊网膜如同

阑尾系膜，内含大小、数目不等的动脉血管向胆囊供血，我们称之为“网膜供血

型胆囊动脉”［6］；（2）非供血型网膜：虽有网膜附着、覆盖，但网膜与胆囊

之间不存在肉眼可见的血管相连。

5.根据是否存在脂肪堆积可分为2型。（1）脂肪堆积型：网膜肥厚，大量

脂肪堆积覆盖胆囊壶腹、胆囊体、胆囊底，肝胆三角、胆囊管、胆囊动脉周围也

可被脂肪包绕，甚至与肝外胆管腹侧面堆积的脂肪相连续，坠入或堵塞网膜孔；

（2）浆膜覆盖型：胆囊壶腹、胆囊体、胆囊底被薄层浆膜及少量脂肪覆盖，透

过网膜依稀可见其覆盖的胆囊体、胆囊壶腹，切开网膜即可清晰显露胆囊壶腹及

胆囊管，肝胆三角、胆囊管周围不存在过量脂肪。

三、网膜胆囊与壶腹钟表定位的关系

网膜覆盖包绕胆囊尾侧面，同时也可覆盖结肠、十二指肠、肝十二指肠韧带、

胃窦甚至全肝，LC中需将其分开，才能显露出胆囊壶腹、十二指肠、胆囊管、

肝外胆管、肝胆三角等［7］。遵循胆囊壶腹钟表定位法规律，清晰辨识胆囊壶

腹、