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2025年住院病人自行离院责任书(3篇)
第一篇
甲方（医院）：[医院全称]
法定代表人：[院长姓名]
地址：[医院地址]
联系电话：[电话号码]
乙方（患者）：[患者姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
身份证号：[身份证号码]
家庭住址：[家庭地址]
联系电话：[电话号码]
乙方（患者家属）：[家属姓名]
与患者关系：[具体关系]
身份证号：[身份证号码]
家庭住址：[家庭地址]
联系电话：[电话号码]
鉴于乙方（患者）因[疾病名称]在甲方处住院治疗，在住院期间，乙方（患者）在未经甲方允许的情况下，有自行离院的行为。为明确双方权利和义务，避免因乙方（患者）自行离院可能产生的风险和纠纷，经双方充分沟通和协商，达成如下协议：
一、乙方（患者）及家属已知悉的内容
1.病情告知
甲方已向乙方（患者）及家属详细告知了患者目前的病情。患者所患[疾病名称]处于[疾病阶段]，目前存在[列举具体症状和风险，如生命体征不稳定、有突发并发症的可能等]情况。这种病情需要密切的医疗观察和及时的治疗干预，任何延误或中断治疗都可能导致病情恶化。例如，对于患有严重心脏病的患者，在住院期间需要持续监测心电图、血压等指标，一旦出现异常可以立即采取措施进行救治。如果患者自行离院，无法及时得到监测和治疗，可能会引发心律失常、心力衰竭等严重后果，甚至危及生命。
2.治疗方案
甲方为乙方（患者）制定了详细的治疗方案，包括[列举具体治疗措施，如药物治疗、手术治疗、康复治疗等]。这些治疗方案是根据患者的病情和身体状况经过专业评估后确定的，具有针对性和有效性。例如，对于癌症患者，可能需要进行化疗、放疗等综合治疗，治疗过程中需要严格按照疗程和剂量进行，同时需要密切观察患者的反应和身体指标的变化。如果患者自行离院，中断治疗，可能会导致癌细胞扩散，影响治疗效果，增加治疗难度和患者的痛苦。
3.自行离院风险
乙方（患者）及家属充分了解患者自行离院可能带来的各种风险，包括但不限于以下方面：
病情恶化：由于无法得到及时的医疗监测和治疗，患者的病情可能会突然恶化。例如，对于糖尿病患者，如果自行离院后不按时服药、不控制饮食，可能会导致血糖急剧升高，引发糖尿病酮症酸中毒等严重并发症。
突发紧急情况无法处理：在离院期间，患者可能会突发紧急情况，如突然晕倒、呼吸困难等，但由于不在医院，无法及时得到专业的医疗救治，可能会延误最佳治疗时机，导致严重后果。
影响后续治疗：自行离院可能会打乱原有的治疗计划，影响后续治疗的效果。例如，手术患者在术前自行离院，可能会导致手术时间推迟，增加手术风险和感染的几率。
二、乙方（患者）及家属的承诺
1.乙方（患者）承诺在未经甲方允许的情况下，不再自行离院。如有特殊情况需要离院，将提前向甲方提出书面申请，经甲方批准并办理相关手续后，按照规定的时间和要求离院和返回。
2.乙方（患者）家属承诺将积极配合甲方的治疗和管理工作，监督患者遵守医院的规章制度，不得擅自同意患者自行离院。如果发现患者有离院的意图，将及时告知甲方。
3.乙方（患者）及家属承诺在离院期间，将严格按照甲方的医嘱进行护理和治疗，如按时服药、定期测量生命体征等，并做好记录。如有任何不适或异常情况，将及时返回医院进行诊治。
三、甲方的权利和义务
1.权利
甲方有权对乙方（患者）的病情进行全面评估，并根据评估结果制定合理的治疗方案。
甲方有权要求乙方（患者）及家属遵守医院的规章制度，配合治疗和管理工作。如果乙方（患者）及家属违反本协议的约定，甲方有权采取相应的措施，如暂停治疗、要求患者出院等。
甲方有权在乙方（患者）自行离院期间，停止为其提供医疗服务，但应提前告知乙方（患者）及家属。
2.义务
甲方应继续为乙方（患者）保留床位，在患者返回医院后，及时安排继续治疗。
甲方应根据乙方（患者）的病情和治疗需要，为其提供必要的医疗建议和指导，包括离院期间的护理和注意事项。
甲方应在乙方（患者）离院期间，保持与乙方（患者）及家属的联系，了解患者的情况，并提供必要的帮助和支持。
四、责任承担
1.若乙方（患者）在自行离院期间，因自身原因导致病情恶化、发生意外事故或其他不良后果，乙方（患者）及家属自愿承担全部责任，与甲方无关。例如，患者在离院期间因不遵守交通规则发生交通事故，或者因自行服用不当药物导致身体损害等，甲方不承担任何责任。
2.若乙方（患者）在自行离院期间，因不可抗力因素（如自然灾害、战争等）导致无法按时返回医院，乙方（患者）及家属应及时通知甲方，并提供相关证明材料。甲方将根据实际情况，与乙方（患者）及家属协商解决后续治疗问题。
3.若甲方在履行本协议过程中，存在故意或重大过失行为，导致乙方（患者）受到损害的，甲方应承担相应的法律责任。
五、协议生效与终止
1.本协议自双方签字（或盖章）之
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