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精神科护理个案作业指导范文

一、前言

精神科护理个案作业是精神科护理教学中的重要实践环节，旨在通过对具体患者的系统护理过程进行记录、分析和反思，帮助护理人员将理论知识与临床实践相结合，提升专业思维能力、护理干预能力及人文关怀素养。一份高质量的精神科护理个案，不仅能清晰展现护理程序的应用，更能体现护理人员对患者整体状况的把握和个体化护理的实施。本指导范文将从个案撰写的基本结构、各部分核心要点及注意事项等方面进行阐述，以期为护理同仁提供有益的参考。

二、个案撰写基本结构与核心要点

（一）患者基本资料

患者基本资料的收集应遵循客观、准确、简洁的原则，并严格遵守医疗保密制度，保护患者隐私。

*姓名：（使用化名，如“张某”、“李某”，避免泄露真实身份）

*性别：

*年龄：

*民族：

*婚姻状况：

*文化程度：

*职业：（简述，如“无业”、“退休工人”）

*入院日期：年月日

*病史陈述者：患者本人、家属（注明关系及可靠程度）

*入院诊断：（按ICD或CCMD诊断标准书写，如“精神分裂症（偏执型）”、“双相情感障碍（目前为躁狂发作）”）

*主要诊断：

*次要诊断（如有）：

*诊断依据（简要）：（概述主要症状及病程特点，支持诊断）

（二）入院原因及主要临床表现

详细描述患者入院的直接原因、起病形式（急性、亚急性、慢性）、病程特点（持续性、发作性、波动性），以及入院时最突出的精神症状和躯体状况。此部分应体现症状的动态变化和对患者社会功能的影响。

*入院原因：（如“因凭空闻声、疑人害己，言行紊乱，拒食天，由家属送入院”或“因情绪低落、兴趣丧失、自责自罪，伴自杀观念周，自愿入院”）

*主要临床表现：

*精神症状：按精神检查的规范顺序描述，如感知觉障碍（幻觉的种类、内容、出现时间、频率、对患者影响）、思维障碍（思维形式障碍如联想松弛，思维内容障碍如妄想的种类、内容、系统性、泛化程度）、情感障碍（情感高涨/低落、焦虑、淡漠、不稳等，及其与思维、行为的协调性）、意志行为障碍（意志增强/减退、行为紊乱、冲动、木僵、退缩等）、自知力（对疾病的认识程度）、定向力等。

*躯体状况：（如“体温正常，营养中等，睡眠差，二便基本正常”或“存在体重明显下降，进食量少，有脱水征”）

（三）既往史、个人史、家族史

*既往史：既往躯体疾病史、精神疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史等。重点记录与本次发病或治疗相关的疾病史。

*个人史：包括母孕期情况、出生情况、生长发育史、学习工作经历、婚恋生育史、性格特征、生活习惯、有无烟酒等物质滥用史、重大生活事件及应对方式等。此部分对理解患者发病背景和制定个性化护理方案至关重要。

*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无精神疾病史、遗传病史、癫痫史等。

（四）精神检查

这是精神科特有的检查方法，需详细、客观、准确地记录检查过程和发现。应避免使用模糊、主观的描述。

*一般表现：意识状态、定向力（时间、地点、人物）、接触情况（主动/被动、合作程度、对答是否切题）、日常生活自理能力（个人卫生、饮食、睡眠）、仪表服饰等。

*感知觉：有无幻觉（幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触），描述其性质、内容、出现时间、频率、持续时间、患者对幻觉的反应及影响。有无错觉、感知综合障碍。

*思维：

*思维形式：思维联想速度（奔逸、迟缓、贫乏）、联想连贯性（破裂性思维、思维散漫、思维中断、思维插入）、逻辑性（病理性象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维）。

*思维内容：有无妄想（被害、关系、夸大、嫉妒、钟情、疑病等），描述其内容、形成过程、坚信程度、泛化情况、与其他症状的联系。有无强迫观念、超价观念。

*情感：观察患者的面部表情、姿态、语气、内心体验。描述情感的性质（高涨、低落、焦虑、恐惧、淡漠、易激惹）、稳定性（情感不稳、情感淡漠）、协调性（情感倒错、矛盾情感）。

*意志行为：意志活动增强或减退，有无本能活动（食欲、性欲）亢进或减退。行为表现（兴奋话多、动作增多、动作迟缓、木僵、蜡样屈曲、违拗、冲动攻击、自伤自杀、退缩、怪异行为等）。

*自知力：患者对自身精神状态的认识能力，对自己疾病的判断和态度，有无治疗要求。

*智能：根据患者文化程度和经历，初步判断其记忆、计算、理解、判断、常识等方面有无明显异常。

（五）辅助检查

包括实验室检查（血常规、生化、电解质、甲状腺功能、药物浓度监测等）、影像学检查（头颅CT/MRI等）、心理测评（如PANSS、BPRS、HAMD、HAMA、SDS、SAS等量表结果）。简述检查结果及其临床意义。

（六）护理评估

在收集上述资料的基础上，运用护理程序的方法，对