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呕吐鉴别思路

呕吐是一种复杂的临床症状，涉及多个系统的多种疾病，准确鉴别呕吐原因需综合多方面信息。以下从病史采集、体格检查、辅助检查等方面阐述鉴别思路。

病史采集

详细而全面的病史采集是鉴别呕吐病因的基础。

一般情况：了解患者的年龄、性别、职业等信息。新生儿出现呕吐可能与先天性消化道畸形有关，如食管闭锁、幽门肥厚性狭窄等；儿童时期的呕吐可能因肠道寄生虫病、感染性疾病引起；青壮年呕吐可能与饮食不当、急性胃炎、消化性溃疡有关；老年人则要警惕胃肠道肿瘤、心脑血管疾病等。女性患者需询问月经史，排除妊娠相关的呕吐。从事特殊职业，如接触有毒化学物质的人群，要考虑中毒因素导致的呕吐。

呕吐的特点

发生时间：晨起呕吐常见于妊娠、尿毒症、慢性酒精中毒或功能性消化不良；夜间呕吐多见于幽门梗阻，这是因为夜间胃蠕动增加，而幽门梗阻导致胃内容物无法顺利通过，引起呕吐。

与进食的关系：进食过程中或餐后即刻呕吐，可能为幽门管溃疡或精神性呕吐；餐后1小时以上呕吐称延迟性呕吐，提示胃张力下降或胃排空延迟；餐后较久或数餐后呕吐，见于幽门梗阻，呕吐物常为宿食；餐后近期呕吐，特别是集体发病者，多由食物中毒所致。

呕吐的频率和程度：频繁剧烈呕吐可能提示严重的胃肠道疾病、颅内高压等；偶尔呕吐可能与饮食刺激、轻微的胃肠道不适有关。

呕吐物的性质：呕吐物带发酵、腐败气味提示胃潴留；带粪臭味提示低位小肠梗阻；不含胆汁说明梗阻平面多在十二指肠乳头以上，含多量胆汁则提示梗阻平面在十二指肠乳头以下；含有大量酸性液体者多有胃泌素瘤或十二指肠溃疡，无酸味者可能为贲门狭窄或贲门失弛缓症所致。

伴随症状

腹痛：伴上腹部疼痛，常见于消化性溃疡、急性胃炎、胆石症、胆囊炎等；伴下腹部疼痛，可能为阑尾炎、肠梗阻、异位妊娠破裂等。

腹泻：多见于急性胃肠炎、食物中毒、霍乱等胃肠道感染性疾病，也可见于甲状腺功能亢进症等内分泌疾病。

发热：提示感染性疾病，如急性胆囊炎、急性阑尾炎、脑膜炎等。先发热后呕吐者多见于感染性疾病。

黄疸：可能与肝胆疾病有关，如病毒性肝炎、胆囊炎、胆石症、胰头癌等。

头痛与眩晕：伴头痛，特别是伴有喷射性呕吐者，常见于颅内高压症，如脑出血、脑肿瘤、脑膜炎等；伴眩晕者可能为梅尼埃病、迷路炎、晕动病等。

胸痛：要考虑心肌梗死、肺梗死等心血管和呼吸系统疾病，这些疾病有时可通过神经反射引起呕吐。

既往史：了解患者既往是否有消化系统疾病，如胃溃疡、十二指肠溃疡、胆囊炎、胆石症等；是否有心血管疾病、神经系统疾病、内分泌疾病等；是否有腹部手术史，腹部手术可能导致肠粘连、肠梗阻等并发症引起呕吐；是否有药物过敏史及用药史，某些药物如抗生素、抗肿瘤药、洋地黄类药物等可引起呕吐。

个人史：询问患者的饮食习惯、生活方式，是否有酗酒、吸烟等不良嗜好。酗酒可导致急性胃炎、胰腺炎等引起呕吐；吸烟可能加重胃食管反流病，导致呕吐。了解患者近期的精神状态，长期精神紧张、焦虑、抑郁等精神因素可引起功能性呕吐。

体格检查

全面细致的体格检查有助于发现呕吐的病因线索。

生命体征：测量体温、脉搏、呼吸、血压。发热提示感染性疾病；脉搏增快可能与疼痛、休克、感染等有关；呼吸急促可能与肺部疾病、代谢性酸中毒等有关；血压异常可能与心血管疾病、颅内高压等有关。

一般情况：观察患者的神志、精神状态、营养状况等。神志不清提示可能存在颅内病变、严重感染、中毒等；精神萎靡、营养不良可能与长期呕吐导致的摄入不足有关。

头颈部检查：检查头颅是否有外伤，有无鼻窦炎、中耳炎等感染病灶。眼部检查要注意有无眼球震颤，眼球震颤常见于内耳疾病、颅内病变等；检查咽喉部，有无咽炎、扁桃体炎等，咽喉部刺激也可引起呕吐。

胸部检查：听诊肺部呼吸音，检查有无啰音、哮鸣音等，排除肺部感染、哮喘等疾病。听诊心脏，检查心率、心律、心音等，排除心肌梗死、心力衰竭等心血管疾病。

腹部检查：是体格检查的重点。视诊观察腹部外形，有无膨隆、胃肠型及蠕动波。腹部膨隆可能提示肠梗阻、腹水、腹部肿物等；胃肠型及蠕动波提示胃肠道梗阻。触诊检查有无压痛、反跳痛、肌紧张，明确压痛的部位。上腹部压痛常见于胃炎、胃溃疡、胆囊炎等；右下腹压痛可能为阑尾炎；全腹压痛、反跳痛、肌紧张提示弥漫性腹膜炎。触诊还可检查肝脏、脾脏是否肿大，有无腹部肿物。叩诊检查肝浊音界是否缩小或消失，肝浊音界缩小或消失可能提示胃肠穿孔；检查有无移动性浊音，移动性浊音阳性提示腹腔内有大量积液。听诊肠鸣音，肠鸣音亢进常见于肠梗阻、急性胃肠炎等；肠鸣音减弱或消失可能为肠麻痹。

神经系统检查：检查患者的意识、瞳孔、肢体运动、感觉、反射等。出现病理反射提示可能存在颅内病变。对于怀疑颅内高压的患者，要谨慎进行腰椎穿刺检