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病毒性肝炎丙型急性无黄疸型护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，42岁，已婚，个体户，因“乏力、食欲减退伴右上腹隐痛1周”于2025年9月10日收入我院感染科。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，平均每日10支，饮酒史15年，平均每日饮白酒约250ml，已戒酒1周。否认家族性传染病史，其配偶及子女体检均无丙肝病毒感染。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现全身乏力，活动后加重，休息后可稍缓解，伴食欲减退，每日进食量较前减少约1/3，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无发热、寒战，无皮肤、巩膜黄染。自行服用“健胃消食片”后症状无改善，遂至当地社区医院就诊，查肝功能示：ALT580U/L，AST320U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L。为求进一步诊治，转诊至我院，门诊查丙肝抗体（抗-HCV）阳性，丙肝病毒核糖核酸（HCVRNA）定量1.2×10?IU/ml，门诊以“病毒性肝炎丙型急性无黄疸型”收入院。患者自发病以来，精神状态欠佳，睡眠尚可，大便正常，小便颜色略深，体重较前减轻约2kg。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175cm，体重68kg，体重指数22.2kg/m2。神志清楚，精神萎靡，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，巩膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，右上腹轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.肝功能：ALT612U/L（参考值0-40U/L），AST358U/L（参考值0-40U/L），总胆红素19.2μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6.8μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素12.4μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白42g/L（参考值35-50g/L），球蛋白28g/L（参考值20-35g/L），白球比1.5（参考值1.2-2.5），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）85U/L（参考值7-45U/L），碱性磷酸酶（ALP）78U/L（参考值40-150U/L）。

2.丙肝病毒相关检测：抗-HCV阳性，HCVRNA定量1.3×10?IU/ml，HCV基因型为1b型。

3.血常规：白细胞计数5.8×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例62%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例30%（参考值20%-40%），红细胞计数4.8×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数185×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

4.凝血功能：凝血酶原时间（PT）11.5秒（参考值11-14秒），凝血酶原活动度（PTA）90%（参考值70%-130%），国际标准化比值（INR）1.05（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原（FIB）3.2g/L（参考值2-4g/L）。

5.其他病毒检测：甲型肝炎抗体（抗-HAV）阴性，乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阴性，乙型肝炎表面抗体（抗-HBs）阳性，乙型肝炎e抗原（HBeAg）阴性，乙型肝炎e抗体（抗-HBe）阴性，乙型肝炎核心抗体（抗-HBc）阴性，丁型肝炎抗体（抗-HDV）阴性，戊型肝炎抗体（抗-HEV）阴性，人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）阴性，梅毒螺旋体抗体（TPPA）阴性。

6.腹部超声：肝脏大小形态正常，肝包膜光滑，肝实质回声略增粗、欠均匀，肝内管道结构清晰，门静脉内径1.0cm。胆囊大小正常，壁不厚，内透声好，胆总管内径0.6cm。胰腺、脾脏大小形态正常，实质回声均匀。双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离。

7.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.活动无耐力与肝细胞受损、能量代谢障碍有关。

2.营养失调：低于机体