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病毒性肝炎的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：男，年龄：45岁，职业：建筑工人，婚姻状况：已婚，育有一子一女。入院时间：2025年9月10日，入院科室：感染性疾病科，住院号：2025091008。

（二）主诉与现病史

主诉：乏力、食欲减退伴皮肤巩膜黄染1周，加重3天。

现病史：患者1周前无明显诱因出现全身乏力，活动后症状加重，休息后无明显缓解，同时伴有食欲减退，每日进食量较平时减少约1/3，偶有恶心，无呕吐。3天前发现皮肤、巩膜黄染，逐渐加深，尿色呈浓茶色，大便颜色变浅，遂来我院就诊。门诊查肝功能：ALT1280U/L，AST850U/L，总胆红素（TBil）180μmol/L，直接胆红素（DBil）120μmol/L，间接胆红素（IBil）60μmol/L，白蛋白（ALB）32g/L。为进一步诊治，以“病毒性肝炎（乙型可能性大）”收入院。患者自发病以来，精神状态差，睡眠欠佳，体重较前减轻约2kg。

（三）既往史、个人史与家族史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认输血史。曾于10年前体检发现乙肝表面抗原阳性，未定期复查肝功能及乙肝病毒相关指标，未进行抗病毒治疗。

个人史：吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮白酒约250ml，入院后已戒烟戒酒。长期从事建筑工作，作息不规律，饮食以油腻、辛辣食物为主。

家族史：父亲患有慢性乙型病毒性肝炎，母亲体健，子女均接种乙肝疫苗，乙肝表面抗体阳性。

（四）身体评估

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg。

一般情况：神志清楚，精神萎靡，发育正常，营养中等，体型偏瘦。皮肤、巩膜重度黄染，无肝掌、蜘蛛痣，全身皮肤无皮疹、出血点。

头面部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：平软，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。肝肋下3cm，质软，边缘钝，有轻压痛，脾肋下未触及。Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。

四肢与神经系统：四肢无水肿，活动自如，双下肢无静脉曲张。生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

1.肝功能检查（2025年9月10日）：ALT1280U/L（参考值0-40U/L），AST850U/L（参考值0-40U/L），TBil180μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），DBil120μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），IBil60μmol/L（参考值3.4-10.3μmol/L），ALB32g/L（参考值35-50g/L），球蛋白（GLB）30g/L（参考值20-30g/L），白球比（A/G）1.07（参考值1.5-2.5），γ-谷氨酰转肽酶（GGT）280U/L（参考值7-45U/L），碱性磷酸酶（ALP）150U/L（参考值40-150U/L）。

2.乙肝病毒相关检查（2025年9月10日）：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝表面抗体（抗-HBs）阴性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，乙肝e抗体（抗-HBe）阴性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBV-DNA）8.5×10?IU/ml（参考值103IU/ml）。

3.血常规检查（2025年9月10日）：白细胞计数（WBC）5.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞比例（N%）65%（参考值50%-70%），淋巴细胞比例（L%）25%（参考值20%-40%），红细胞计数（RBC）4.5×1012/L（参考值4.3-5.8×1012/L），血红蛋白（Hb）130g/L（参考值130-175g/L），血小板计数（PLT）120×10?/L（参考值100-300×10?/L）。

4.凝血功能检查（2025年9月10日）：凝血酶原时间（PT）13.5秒（参考值11-14秒），国际标准化比值（INR）1.1（参考值0.8-1.2），活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒（参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）16秒（参考值11-16秒），纤维蛋白原（FIB）2.5g/L（参考值2-4g/L）。

5.腹部B超检查（2025年9月10日）：肝脏形态饱满，肝实质回声增粗、增强，分布不均匀，肝内胆管无扩张。胆囊壁毛糙，胆囊内未见结石及息肉。脾脏大小正常，实质回声均匀。胰腺形态、大小及回声未见异常。腹腔内未见液性暗区。

6.甲胎蛋白（AFP）检查（2025年9月10日）：