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手术前应完善的病历资料

一、基础诊疗核心记录

1.住院病案首页

核心内容：患者基本信息（姓名、性别、年龄等）、入院诊断、拟手术名称、过敏史、既往史摘要等，需与其他记录信息一致。

规范要求：项目填写完整，诊断需主次分明，手术相关信息需提前标注。

2.入院记录（含专科补充）

必备模块：

主诉与现病史：明确手术指征（如“胆囊结石伴胆囊炎反复发作3年”），记录症状演变及既往诊疗经过；

既往史：重点标注手术史、输血史、药物过敏史（尤其是麻醉药物过敏史）；

体格检查：含生命体征、全身系统检查及专科重点体征（如骨科手术需记录关节活动度）；

初步诊断：分“主要诊断”“次要诊断”，待查病例需列可能性