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2025年宠物医疗手术同意书
合同编号：[机构填写]
委托方（宠物主人）：
姓名/名称：_________________________
身份证号/护照号/统一社会信用代码：_________________________
联系电话：_________________________
联系地址：_________________________
与宠物关系：_________________________
受托方（兽医医疗机构）：
机构名称：_________________________
机构地址：_________________________
联系电话：_________________________
执业兽医：_________________________（签字）
执业兽医执业证号：_________________________
宠物信息：
宠物种类：_________________________（如猫、狗等）
宠物姓名：_________________________（如有）
宠物品种：_________________________
宠物性别：_________________________
宠物年龄：_________________________
宠物体重：_________________________
健康状况概述：_________________________
手术/治疗信息：
手术/治疗名称：_________________________
手术目的/诊断依据：_________________________
替代方案：_________________________
（若有多个替代方案，分别说明）
手术风险与并发症告知：
本人已仔细阅读并充分理解，受托方现将为其宠物实施上述手术/治疗可能面临的风险与并发症告知如下：
1.麻醉相关风险，包括但不限于麻醉意外、麻醉药物过敏反应、呼吸抑制、心血管系统不稳定等。
2.手术操作本身可能带来的风险，包括但不限于术中出血、手术部位感染、组织或器官损伤、神经损伤、术后疼痛剧烈、伤口愈合不良或形成瘢痕等。
3.与具体手术相关的特定风险，例如：[根据具体手术填写，如绝育手术可能影响内分泌或行为，大型手术可能影响术后恢复期活动等]。
4.术后并发症风险，例如：术后血栓形成、肠梗阻、伤口裂开、引流管堵塞或脱落等。
5.住院期间可能发生的意外事件或病情突变等不可预见风险。
本人已知悉上述风险可能导致的严重后果，包括但不限于宠物残废、宠物死亡等。尽管存在上述风险，本人仍希望为其宠物接受手术/治疗。
费用与支付条款：
本次手术/治疗预计总费用为人民币（大写）：_________________________元整（￥：____________元）。
费用明细包括但不限于：术前检查费、手术费、麻醉费、药品费、住院费（如需）、术后护理费、可能需要的额外治疗费等。
费用支付方式：□现金□刷卡□其他：_________。
支付时间：□术前预付□术后结算□其他约定：_________。
关于可能产生的额外费用，若发生，则按受托方公示的标准及规定处理。
知情同意声明：
本人已获得受托方及其指定执业兽医就上述手术/治疗目的、过程、替代方案、所有潜在风险与并发症的充分告知和说明，并完全理解所述内容。
本人确认，已仔细权衡利弊，自愿授权受托方及其指定执业兽医为其宠物实施编号为[合同编号]的手术/治疗。
本人确认，本人在签署本合同前，宠物主人有权提出任何疑问，并已获得受托方满意的解答。
本人确认，本同意是自愿做出的，并非在胁迫、误导或未充分告知的情况下签署。
本人愿意承担因其宠物接受本次手术/治疗而产生的所有相关费用及可能的后果。
弃权与授权：
本人自愿声明，放弃就其宠物接受本次手术/治疗（包括麻醉及手术过程）所产生的一切风险（除非是由于受托方或其执业兽医的故意过失或重大疏忽直接导致的损害）向受托方及/或其执业兽医提出任何索赔、诉讼或要求的权利。
本人授权受托方，在宠物手术/治疗期间及住院期间，如遇任何紧急情况或认为有必要时，为挽救宠物生命或减轻其痛苦，可以进行本合同未明确载明的、但符合兽医伦理和常规操作规范的必要检查、诊断和治疗，无需另行取得本人的书面同意。
联系方式与紧急联系人：
本人保证提供的联系方式准确有效，并负责在手术/治疗期间及术后与受托方保持沟通。
紧急联系人姓名：_________________________
与本人关系：_________________________
联系电话：_________________________
紧急联系人同意在本人无法联系时，代为处理与宠物相关事宜，并已告知该紧急
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