细菌耐药监测的临床意义与抗菌药物的合理选用.pptVIP

4、碳青霉烯酶随着抗生素广泛使用耐药不动杆菌和窄食假单胞菌属的耐药成了关注的热点。美国Sentry2003年报告非发酵菌中不动杆菌占18.7%，其中11%耐亚胺培南，12%耐美罗培南，同年欧洲Mystic报告1997~2000年后者达14%前者更高16%.上海2002年于检测不动杆菌耐亚胺培南2.5%耐美罗培南4.1%比阿培南6.0%第60页，共85页。对β-内酰胺类不同程度的耐药，2x变异可致头孢塞肟耐药。2b不与广谱头孢类作用，无耐药作用，低分子量蛋白PBP3，亲和力下降可致高水平耐药。第28页，共85页。低亲和力PBP由突变的pbp基因编码，来自草绿链球菌，缓症链球菌同源基因序列，通过种间重组产生镶嵌结构，可以发生在不同位点，造成了PBP变异的多样性，其耐药在链球菌种之间可广泛水平及垂直传播。第29页，共85页。第30页，共85页。第31页，共85页。来源、变异基因（10－25％核苷酸序列与敏感株不同）各种链球菌?外源基因 敏感株PBP结构基因片段重组变异基因（镶嵌结构） 多种位点 ?S.P以多种方式改变PBP 来源：多样 重组位点：多样，可水平传播，可纵向传播第32页，共85页。②对大环内酯类耐药靶位改变：大环内酯类与细菌核糖体50S亚基形成复合物，特异地抑制细菌蛋白质合成而发挥作用。耐大环内酯类肺炎链球菌可产生核糖体甲基化酶（ErmB）使23SrRNA的特定腺嘌呤甲基化而阻断药物和核糖体结合而耐药。核糖体甲基化酶由耐药基因erm(erythromycinresistancemethylase)编码，（已发现至少有8类），第33页，共85页。其中常见的ermAermC基因为葡萄球菌属耐药基因，ermB为肺炎链球菌耐药基因而对大环内酯类耐药，这些基因位于质粒和染色体上，一般位于结合转座子Tn1545上，引起交叉耐药。又因大环内酯类，林可霉素以及链阳菌素B作用部位相似，三类药物常同时耐药，称谓MLS耐药，治疗时要注意药物选择,第34页，共85页。MLS耐药性分为内在型(cMLS)和(诱导型(iMLS)ermB基因上游调控区决定其型的表达，一旦耐药ermB基因完全被诱导产生对所有大环内酯类，林可霉素以及链阳菌素B高水平耐药。不同国家耐药流行不同，意大利，西班牙，比利时其耐药以靶位改变多见。第35页，共85页。主动外排系统：葡萄球菌，链球菌存在主动外排系统，最近报道肺炎链球菌有一种新的耐药表型，对14、15元环大环内酯类低水平耐药，对16元环大环内酯类、克林霉素、链阳菌素B敏感，为M型，其耐药是外排编码基因mefA决定的，mefA依靠质子运动力泵出14、15元环大环内酯类抗生素。第36页，共85页。③对喹诺酮类耐药靶位改变：喹诺酮类耐药是Ⅱ型拓扑异构酶即DNA促旋酶和拓扑异构酶Ⅳ，前者是由gyrA编码的两个GyrA亚基和gyrB编码的两个GyrB亚基组成的四聚体，后者是由parC编码的两个ParC亚基和parE编码的两个ParE亚基组成的四聚体。细菌的gyrA和/或parC一段核苷酸序列与喹诺酮耐药密切相关，是其耐药决定区，DNA促旋酶和拓扑异构酶Ⅳ是细菌生长必须的酶，第37页，共85页。肺炎链球菌对喹诺酮类耐药主要是DNA促旋酶和拓扑异构酶Ⅳ的一个或多个基因突变，导致相应氨基酸替代使药物不能与靶位结合。高水平耐药的表达须parC和gyrA双位点突变。不同基因突变表现出对不同喹诺酮类药耐药，诺氟沙星，环丙沙星，左氧氟沙星等主要作用靶位是拓扑异构酶Ⅳ，司帕沙星，莫西沙星，加替沙星等主要作用靶位是DNA促旋酶。第38页，共85页。主动外排系统：Branwald研究表明45.4%对诺氟沙星，环丙沙星敏感性下降的肺炎球菌临床分离株显示了外排表型，所有外排表型的临床分离株和突变株对疏水性喹诺酮类耐药如司帕沙星，莫西沙星敏感。外排基因pmrA编码一个由399个氨基酸组成的蛋白质PmrA,与金葡菌，枯草芽孢杆菌外排蛋白有较高的同源性。第39页，共85页。④对其他药物耐药磺胺类：耐磺胺类肺炎球菌二氢叶酸合成酶编码基因silA突变导致耐药。氯霉素：耐药肺炎链球菌使氯霉素乙酰化而是去活性，结合转座子Tn5253携带了耐邀基因盒，Tn5253是复合转座子，由四环素耐药转座子Tn5251和一个氯霉素耐药的转座子Tn5252组成。肺炎链球菌无耐药质粒，耐氯霉素肺炎链球菌与金葡菌的质粒