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胎膜早破临床实践指南解读

一、胎膜早破的定义与诊断：精准识别是前提

胎膜早破（PROM）指临产前胎膜自然破裂。准确的诊断是后续处理的基石。临床实践中，我们需结合患者的病史、症状、体征及辅助检查进行综合判断。

临床表现是诊断的重要线索。孕妇主诉突发或持续性阴道流液是最常见的症状。部分患者可能仅表现为外阴湿润感或内裤潮湿。体格检查时，窥阴器检查可见阴道后穹窿有液池形成，或可见液体自宫颈口内流出，这是较为直接的证据。

辅助检查在诊断中扮演关键角色。pH值测定（硝嗪试纸）是传统方法，正常阴道pH值为4.5-5.5，羊水pH值为7.0-7.5，若pH值≥6.5，则胎膜早破的可能性极大，但需注意血液、精液、宫颈黏液等可能导致假阳性。超声检查可发现羊水量较前减少，虽非特异性指标，但结合临床症状有辅助诊断意义。近年来，针对羊水中特异性蛋白质（如胰岛素样生长因子结合蛋白-1，IGFBP-1；或胎盘α微球蛋白-1，PAMG-1）的检测试剂盒因其较高的敏感性和特异性，在诊断不明时提供了有力的支持，尤其适用于临床表现不典型的病例。

值得强调的是，诊断应综合判断，避免单一检查结果导致的误诊或漏诊。对于高度怀疑但初始检查阴性的病例，应动态观察，必要时重复检查。

二、胎膜早破的母胎状况评估：全面评估是关键

一旦确诊胎膜早破，迅速而全面的母胎状况评估是制定后续处理方案的核心。

母体评估应包括：体温、脉搏等生命体征监测，重点关注有无感染征象；进行阴道检查，了解宫颈成熟度、胎先露位置；血常规、C反应蛋白（CRP）及降钙素原（PCT）等感染指标的检测，有助于早期识别亚临床感染。

胎儿评估则侧重于：准确核对孕周，这是决定处理策略的关键因素之一；通过胎心监护评估胎儿宫内状况；超声检查评估胎儿大小、胎位、羊水量（尤其注意羊水最大暗区深度及羊水指数）、脐带血流等。此外，胎肺成熟度的评估在特定情况下（如考虑提前终止妊娠时）也十分重要，但需权衡检查本身可能带来的风险。

孕周的判断尤为重要。不同孕周的胎膜早破，其处理原则和母胎风险存在显著差异。因此，对于月经不规律或末次月经记忆不清的孕妇，应尽早通过早孕期超声等手段准确核定孕周。

三、胎膜早破的处理原则：个体化管理是核心

胎膜早破的处理应遵循个体化原则，综合考虑孕周、母胎状况、当地医疗资源及患者和家属的意愿，制定最优方案。其核心目标是预防感染、减少早产相关并发症、改善母儿结局。

（一）期待治疗：为未成熟胎儿争取时间

对于妊娠未足月（尤其是孕周较小）、无明确感染征象、无胎儿窘迫及其他终止妊娠指征的孕妇，期待治疗是主要策略。

*一般处理：孕妇应适当减少活动，但无需绝对卧床，以避免血栓形成风险。保持外阴清洁，避免不必要的阴道检查。动态监测孕妇体温、心率、白细胞计数、CRP及PCT等感染指标。

*抗生素应用：预防性使用抗生素是期待治疗的重要组成部分，可显著降低绒毛膜羊膜炎、新生儿感染及新生儿败血症的发生率，并可能延长孕周，为促胎肺成熟争取时间。指南通常推荐使用广谱抗生素，具体选择及疗程需根据当地耐药情况及患者过敏史综合决定。

*宫缩抑制剂的应用：对于有早产风险的孕妇，在排除感染、胎儿窘迫等禁忌证后，可短期应用宫缩抑制剂，目的是为促胎肺成熟治疗争取时间。常用药物包括硫酸镁、钙通道拮抗剂等，使用过程中需密切监测母儿情况。

*促胎肺成熟：对于妊娠未满34周的胎膜早破孕妇，应常规给予糖皮质激素促胎肺成熟，以降低新生儿呼吸窘迫综合征等并发症的发生风险。具体给药方案需遵循指南推荐。对于孕周小于32周或有早产高危因素者，硫酸镁的神经保护作用也应予以考虑。

（二）终止妊娠：权衡利弊，适时决策

当出现以下情况时，应考虑终止妊娠：

*感染征象：如孕妇体温升高、白细胞及CRP显著升高，或临床高度怀疑绒毛膜羊膜炎时，应尽快终止妊娠，无需过多考虑胎肺成熟度。

*胎儿窘迫：胎心监护提示胎儿宫内缺氧，经积极处理无改善者。

*孕周因素：对于妊娠达到或超过34周的胎膜早破孕妇，由于胎儿已基本成熟，继续期待治疗可能增加母儿感染风险，此时多主张积极终止妊娠。具体孕周界限可能因指南版本及地区稍有差异，但总体趋势是对于近足月或足月胎膜早破，不建议过长时间期待。

*其他：如羊水过少（羊水最大暗区深度≤2cm）持续存在，或出现其他产科并发症，经评估继续妊娠风险大于收益时。

终止妊娠方式的选择（阴道分娩或剖宫产）应根据产程进展、胎先露、胎位、胎儿宫内状况及孕妇整体情况综合判断。大多数胎膜早破孕妇可经阴道分娩，但需加强产程中的母儿监护。

四、并发症的识别与处理：防患于未然

胎膜早破最主要的并发症包括绒毛膜羊膜炎、早产、胎儿窘迫、脐带脱垂、胎盘早剥等。临床工作中应提高警惕，密切观察，早期识别并及时处理。

*绒毛膜羊膜炎：是最需警惕的