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2025年延续护理工作制度(3篇)

第一篇

一、延续护理流程管理

1.出院前评估与计划制定

在患者出院前，责任护士需对患者进行全面评估。包括患者的疾病诊断、治疗效果、目前身体状况、自理能力、心理状态、家庭支持系统等。例如，对于一位心脏搭桥术后患者，除了解其生命体征、伤口愈合情况外，还要评估其日常活动能力、是否存在焦虑等心理问题，以及家属对患者护理的了解程度和支持意愿。

根据评估结果，为患者制定个性化的延续护理计划。计划应明确护理目标、护理措施、随访时间和方式等。对于上述心脏搭桥术后患者，护理目标可能包括促进伤口完全愈合、提高心脏功能、预防并发症等；护理措施可能涵盖饮食指导、运动计划、药物服用指导等；随访时间可设定为出院后1周、1个月、3个月等，随访方式可采用电话随访、上门访视或门诊复查相结合。

2.信息交接与沟通

责任护士在患者出院前，将延续护理计划及患者相关信息详细交接给延续护理小组。交接内容包括患者基本信息、诊断、治疗经过、评估结果、护理计划等。同时，与患者及家属进行充分沟通，向他们介绍延续护理的目的、内容、方式和重要性，确保患者及家属理解并愿意配合。

延续护理小组在接收信息后，再次与患者及家属取得联系，确认患者出院后的居住地址、联系方式等信息是否准确，并进一步了解患者出院后的初步感受和需求。例如，询问患者回家后是否按照出院医嘱进行饮食和休息，有无不适症状等。

3.随访实施

根据延续护理计划，按时对患者进行随访。随访人员应严格按照护理规范和流程进行操作。在电话随访中，详细询问患者的身体状况、症状变化、饮食、睡眠、用药情况等，并给予相应的健康指导。如对于高血压患者，了解其血压控制情况，指导其正确测量血压的方法，提醒其按时服药，保持低盐饮食等。

上门访视时，随访人员需携带必要的设备和物品，如血压计、血糖仪等，为患者进行身体检查，包括生命体征测量、伤口换药、康复训练指导等。例如，对于骨折术后患者，上门检查伤口愈合情况，指导患者进行正确的康复锻炼，防止关节僵硬和肌肉萎缩。

门诊复查随访时，延续护理人员协助患者进行各项检查，解答患者及家属的疑问，根据检查结果调整护理计划。如对于糖尿病患者，根据血糖检查结果，调整饮食和运动方案，必要时与医生沟通调整药物剂量。

4.效果评价与计划调整

每次随访后，对延续护理效果进行评价。评价指标包括患者的身体状况改善情况、疾病控制情况、自我护理能力提高程度、生活质量变化等。例如，通过比较患者出院时和随访时的血压、血糖值，评估血压、血糖控制效果；通过问卷调查了解患者对疾病知识的掌握程度和自我护理能力的提升情况。

根据评价结果，及时调整延续护理计划。如果患者的病情出现变化或护理效果不佳，应增加随访频率，加强护理措施；如果患者恢复良好，可适当减少随访次数，调整护理重点。例如，对于慢性阻塞性肺疾病患者，若在随访中发现其呼吸困难症状加重，应增加呼吸功能锻炼指导的频率，必要时建议其及时就医。

二、延续护理人员培训

1.专业知识培训

定期组织延续护理人员参加专业知识培训，培训内容包括常见疾病的护理知识、康复护理技术、心理护理方法等。例如，邀请心血管内科专家为护理人员讲解冠心病的发病机制、治疗进展和护理要点；邀请康复治疗师传授康复训练的技巧和方法。

培训方式可采用集中授课、案例分析、小组讨论等多种形式。集中授课时，专家系统讲解专业知识；案例分析时，选取典型病例，组织护理人员进行讨论，分析护理过程中存在的问题和解决方案；小组讨论时，护理人员分享工作经验和遇到的难题，共同探讨解决方法。

2.沟通技巧培训

延续护理人员需要与患者及家属进行良好的沟通，因此沟通技巧培训至关重要。培训内容包括语言沟通技巧、非语言沟通技巧、倾听技巧等。例如，教导护理人员如何用通俗易懂的语言向患者解释疾病知识和护理措施，如何通过眼神、微笑等非语言方式表达关心和尊重，如何认真倾听患者的诉求和意见。

通过模拟场景训练，让护理人员在实践中提高沟通能力。设置不同类型的患者和家属场景，如焦虑型患者、不配合型家属等，让护理人员进行沟通演练，培训老师给予指导和反馈。

3.信息化技术培训

随着信息化技术在延续护理中的应用越来越广泛，护理人员需要掌握相关的信息化技术。培训内容包括延续护理信息系统的使用、远程监测设备的操作、健康管理APP的应用等。例如，培训护理人员如何在延续护理信息系统中录入患者信息、记录随访情况，如何操作远程血压计、血糖仪等设备并将数据上传至系统，如何使用健康管理APP为患者提供健康指导和提醒。

通过实际操作练习，让护理人员熟练掌握信息化技术。安排专门的时间让护理人员在信息系统和设备上进行操作练习，及时解决他们在操作过程中遇到的问题。

三、延续护理质量控制

1.建立质量控制标准

制定延续护理质量控制标准，明确各项护理工