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医保中心内控制度工作总结(3篇)

医保中心内控制度工作总结一

在过去的一段时间里，医保中心始终坚持以保障参保人员的合法权益为核心，以强化内部管理、规范业务流程、防范基金风险为目标，不断完善内控制度建设，取得了显著成效。现将医保中心内控制度工作情况总结如下：

一、内控制度建设的基本情况

1.制度体系逐步完善

我们根据国家和地方有关医保政策法规，结合医保中心实际工作，全面梳理和完善了各项内控制度。涵盖了医保基金收支管理、参保登记与缴费、待遇审核与支付、定点医药机构管理、信息系统安全等各个方面。制定了《医保基金财务管理制度》《参保人员信息管理制度》《医保待遇审核流程规范》等一系列制度文件，明确了各岗位的职责和工作流程，为医保业务的规范开展提供了制度保障。

2.组织架构合理设置

为确保内控制度的有效执行，医保中心合理设置了组织架构。设立了综合管理、基金管理、业务经办、稽核监督等部门，各部门之间职责明确、分工协作。同时，建立了岗位责任制，将各项工作任务分解到具体岗位和人员，形成了相互制约、相互监督的工作机制。例如，在医保基金支付环节，由业务经办部门负责待遇审核，基金管理部门负责资金拨付，稽核监督部门负责事后监督，有效防范了基金风险。

二、内控制度的执行情况

1.医保基金管理

严格收支管理：加强医保基金收入管理，规范参保缴费流程，确保基金及时足额征缴。建立了与税务部门的信息共享机制，实时掌握参保人员缴费情况，对欠费情况及时进行催缴。在基金支出方面，严格执行医保待遇审核标准和支付流程，加强对医疗费用的审核和监控。对定点医药机构的费用结算实行总额控制、单病种付费等多种结算方式，有效控制了医疗费用的不合理增长。

强化财务监督：定期对医保基金进行财务审计和监督检查，确保基金安全。建立了基金收支定期报告制度，及时掌握基金运行状况。同时，加强对医保基金银行账户的管理，严格执行资金拨付审批程序，防止基金被挪用和侵占。

2.参保登记与缴费管理

规范参保流程：优化参保登记流程，简化办事手续，提高服务效率。通过线上线下相结合的方式，为参保人员提供便捷的参保登记服务。加强对参保人员信息的审核和管理，确保信息的准确性和完整性。对新参保人员进行身份验证和资格审核，防止冒名参保等违规行为的发生。

加强缴费管理：建立了参保人员缴费台账，实时跟踪缴费情况。对欠费人员及时进行提醒和催缴，确保参保人员按时足额缴费。同时，加强与税务部门的沟通协调，共同做好参保缴费工作，提高基金征缴率。

3.待遇审核与支付管理

严格审核标准：制定了详细的医保待遇审核标准和流程，加强对医疗费用的审核。审核人员严格按照标准对参保人员的医疗费用进行审核，对不符合规定的费用予以剔除。同时，加强对医疗服务项目的审核，防止过度医疗和不合理收费等问题的发生。

优化支付流程：简化医保待遇支付流程，缩短支付周期。建立了医保费用即时结算系统，实现了参保人员在定点医药机构的即时结算。同时，加强对医保基金支付情况的监控，及时发现和处理异常支付情况，确保基金安全。

4.定点医药机构管理

严格准入与退出机制：建立了严格的定点医药机构准入和退出机制，对申请定点的医药机构进行实地考察和评估，对不符合条件的不予准入。对已定点的医药机构进行定期考核和检查，对违规行为严重的予以退出处理。

加强日常监管：加强对定点医药机构的日常监管，建立了医保服务质量考核制度。定期对定点医药机构的服务质量、医疗费用、药品管理等方面进行考核和评价，对考核不合格的予以警告、限期整改等处理。同时，加强对定点医药机构的费用监控，对费用异常增长的机构进行重点检查，防止违规套取医保基金行为的发生。

三、内控制度执行过程中存在的问题

1.部分工作人员内控意识淡薄

个别工作人员对内部控制制度的重要性认识不足，存在重业务、轻内控的现象。在工作中，未能严格按照内控制度的要求执行，存在操作不规范、流程不严谨等问题。例如，在医保待遇审核过程中，个别审核人员对审核标准掌握不够准确，导致部分不符合规定的费用被支付。

2.信息系统安全存在隐患

随着医保信息化建设的不断推进，信息系统在医保业务中的应用越来越广泛。但目前信息系统安全存在一定隐患，如数据备份不及时、网络安全防护措施不完善等。一旦信息系统出现故障或遭受黑客攻击，将可能导致参保人员信息泄露和医保基金损失。

3.内控制度执行监督力度不够

虽然建立了内部监督机制，但在实际工作中，监督力度还不够。部分监督检查工作流于形式，未能及时发现和纠正内控制度执行过程中存在的问题。同时，对违规行为的处罚力度不够，未能起到有效的震慑作用。

四、改进措施

1.加强内控宣传教育

通过组织培训、开展宣传活动等方式，加强对工作人员的内控宣传教育，提高工作人员的内控意识和业务水平。定期组织内控知识培训，邀请专家进行授课，使工作人员