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腰椎间盘突出症诊疗指南

引言

腰椎间盘突出症，作为一种常见的脊柱退行性疾病，在现代社会的发病率持续走高，给患者的生活质量带来了显著影响。随着医学技术的进步和对疾病认识的深化，诊疗理念与方法也在不断更新。本指南旨在综合当前最新的循证医学证据与临床实践共识，为临床医师提供一套系统、规范且实用的诊疗思路，以期更好地服务患者，优化治疗效果，同时强调预防与康复的重要性。

一、定义与流行病学

腰椎间盘突出症是指因腰椎间盘的退变、损伤等因素，导致髓核组织突出或脱出，压迫或刺激相邻的神经根、脊髓或马尾神经，从而引起以腰痛、下肢放射痛、麻木、无力等为主要临床表现的综合征。

其发病与年龄、职业、生活习惯、外伤及遗传等多种因素相关。多见于中青年人群，尤其是长期从事弯腰劳作、久坐久站或缺乏运动者。近年来，其发病有年轻化趋势，这与现代生活方式的改变密切相关。

二、病因与病理生理机制

（一）基本病因

1.椎间盘退变：是根本原因。随着年龄增长，椎间盘含水量逐渐减少，弹性降低，抗负荷能力减弱，易发生破裂。

2.损伤：积累损伤是椎间盘退变的主要诱因。反复弯腰、扭转等动作最易引起椎间盘损伤，故本病与职业有一定关系，驾驶员、办公室职员等长期处于坐位和颠簸状态者多见。

3.妊娠：妊娠期间整个韧带系统处于松弛状态，后纵韧带松弛易于使椎间盘膨出。

4.遗传因素：有色人种本症发病率较低；小于20岁的青少年患者中约32%有阳性家族史。

5.发育异常：腰椎骶化、骶椎腰化和关节突不对称等，使下腰椎承受异常应力，易发生椎间盘损伤。

（二）诱发因素

包括突然的负重、腰部外伤、腹压增加（如咳嗽、打喷嚏、便秘）、姿势不当等。

（三）病理生理

突出的髓核组织可引起局部炎症反应，释放炎症介质，刺激神经根；同时，机械性压迫也是导致神经功能障碍的重要因素。神经根受压后，可出现缺血、水肿、脱髓鞘等改变，从而产生相应的临床症状。

三、临床表现与评估

（一）症状

1.腰痛：多数患者最先出现的症状，发生率约91%。由于纤维环外层及后纵韧带受到髓核刺激，经窦椎神经而产生下腰部感应痛，有时可伴有臀部疼痛。

2.下肢放射痛：典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，约60%患者在喷嚏或咳嗽时由于增加腹压而使疼痛加剧。早期为痛觉过敏，病情较重者出现感觉迟钝或麻木。少数患者可有双侧坐骨神经痛。

3.马尾神经症状：向正后方突出的髓核或脱垂、游离椎间盘组织压迫马尾神经，其主要表现为大、小便障碍，会阴和肛周感觉异常。严重者可出现大小便失禁及双下肢不完全性瘫痪等症状，临床上少见，但症状严重，需紧急处理。

（二）体征

1.一般体征：腰椎侧凸、腰部活动受限、压痛及骶棘肌痉挛。

2.特殊体征：

*直腿抬高试验及加强试验：阳性对诊断本病有重要意义。

*股神经牵拉试验：阳性多见于高位椎间盘突出症（L2-3、L3-4）。

（三）影像学及其他检查

1.X线平片：通常作为常规检查，可观察腰椎生理曲度、椎间隙高度、椎体骨质等情况，有助于排除其他骨性疾病，但不能直接显示椎间盘突出。

2.CT检查：可较清楚地显示椎间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬脊膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大、椎管及侧隐窝狭窄等情况，对本病有较大的诊断价值，目前应用较广。

3.磁共振成像（MRI）：可全面地观察各椎间盘退变情况，也可了解髓核突出的程度和位置，并鉴别是否存在椎管内其他占位性病变。MRI对软组织的分辨率较高，是目前诊断腰椎间盘突出症最有效的检查方法。

4.肌电图：可协助确定神经损害的范围及程度，观察治疗效果。

（四）诊断与鉴别诊断

1.诊断依据：根据患者的症状、体征以及影像学检查结果，综合判断进行诊断。需注意，影像学上的椎间盘突出与临床症状并不完全一致，应结合临床进行分析。

2.鉴别诊断：需与腰肌劳损、第三腰椎横突综合征、梨状肌综合征、腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、脊柱结核、脊柱肿瘤、骶髂关节炎、盆腔疾病等相鉴别。

四、治疗原则与方法

治疗的目标是缓解疼痛，改善功能，提高生活质量，并预防复发。治疗方案应个体化，根据患者的病史、症状、体征、影像学表现以及患者的整体状况和意愿综合制定。

（一）非手术治疗

非手术治疗是腰椎间盘突出症的首选治疗方法，适用于初次发作、病程较短、症状较轻，或影像学检查显示突出较轻者。

1.卧床休息：急性发作期，可适当卧床休息，一般建议卧床1-3天，避免长期卧床导致肌肉萎缩。

2.药物治疗：

*非甾体抗炎药（NSAIDs）：可有效缓解疼痛和炎症，但应注意消化道、心血管及肾脏副作用，避免长期大量使用。

*肌肉松弛剂：对于伴有肌肉痉挛者可使用。

*神经营养药物：如维生素B族等，对神经功