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《肺结核基层合理用药指南》

一、肺结核诊断与用药前提

基层医疗机构需严格遵循肺结核诊断标准，确保用药精准性。肺结核确诊需结合临床症状（咳嗽≥2周、咯血或血痰、低热盗汗等）、痰结核分枝杆菌检查（涂片镜检或培养）及胸部影像学（X线或CT显示斑片影、空洞、纤维钙化灶等典型表现）。基层应优先开展痰涂片抗酸染色镜检，阳性者可初步诊断；涂片阴性但临床高度怀疑者，需留取3份痰标本（即时痰、夜间痰、清晨痰）送检培养或分子生物学检测（如XpertMTB/RIF）。确诊后需区分初治、复治及耐药类型：初治指未接受过抗结核治疗或治疗未满1个月；复治包括初治失败、中断治疗≥2个月或复发患者；耐药结核需通过药敏试验确认（基层需转诊至定点医院）。

二、一线抗结核药物规范使用

1.异烟肼（INH）

-作用机制：抑制结核分枝杆菌细胞壁分枝菌酸合成，对快速繁殖菌及巨噬细胞内菌有效。

-常规剂量：成人0.3g/日（5mg/kg，最大0.3g），顿服；儿童10-15mg/kg（≤0.3g/日）。

-注意事项：空腹服用（与食物同服影响吸收），肝功能异常者需减量（3mg/kg），合并HIV或酒精依赖者需监测肝功能。周围神经炎为常见不良反应（可予维生素B610-50mg/日预防），严重者需停药。

2.利福平（RFP）

-作用机制：抑制DNA依赖性RNA聚合酶，对细胞内外繁殖期及静止期菌均有杀菌作用。

-常规剂量：成人0.45g/日（≤50kg）或0.6g/日（50kg），空腹顿服；儿童10-20mg/kg（≤0.6g/日）。

-注意事项：与利福喷汀（每周2次）可互换（需调整剂量），但妊娠早期（前3个月）禁用。肝毒性为主要风险（转氨酶升高5倍正常值需停药），需每月监测肝功能；与口服避孕药、抗凝血药联用时需调整后者剂量（利福平为肝酶诱导剂）。

3.吡嗪酰胺（PZA）

-作用机制：在酸性环境（巨噬细胞内）转化为吡嗪酸，抑制脂肪酸合成，对巨噬细胞内休眠菌有效。

-常规剂量：成人1.5g/日（≤50kg）或1.75g/日（50kg），顿服；儿童20-30mg/kg（≤2g/日）。

-注意事项：高尿酸血症（发生率约50%）为主要不良反应，无症状者无需停药，痛风患者慎用；需监测血尿酸（每月1次），出现关节肿痛时停药并予别嘌醇。

4.乙胺丁醇（EMB）

-作用机制：抑制阿拉伯糖转移酶，干扰细胞壁合成，对繁殖期菌有效。

-常规剂量：成人0.75g/日（≤50kg）或1.0g/日（50kg），顿服；儿童15-25mg/kg（13岁以下慎用）。

-注意事项：视神经炎（发生率约0.5%，剂量25mg/kg时升高）为关键不良反应，需基线及每月检查视力（视野、色觉），出现视力模糊、红绿色辨别障碍时立即停药。

5.链霉素（SM）

-作用机制：与核糖体30S亚基结合，抑制蛋白质合成，对细胞外碱性环境中菌有效。

-常规剂量：成人0.75g/日（≥60岁或肾功能不全者0.5g/日），肌内注射；儿童15-20mg/kg（≤0.75g/日）。

-注意事项：耳毒性（听力下降、耳鸣）及肾毒性（蛋白尿、血肌酐升高）为主要风险，需基线及每2周查尿常规、肾功能，出现听力异常时立即停药。妊娠及哺乳期禁用（可致胎儿耳聋）。

三、化疗方案选择与疗程

1.初治肺结核（涂片/培养阳性）

-强化期（2个月）：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇（2HRZE），其中链霉素可替代乙胺丁醇（2HRSZ），但需注意耳肾毒性。

-巩固期（4个月）：异烟肼+利福平（4HR）。总疗程6个月。

2.复治肺结核（涂片阳性）

-强化期（3个月）：异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+链霉素（3HRZES）。

-巩固期（5个月）：异烟肼+利福平+乙胺丁醇（5HRE）。总疗程8个月。需结合药敏结果调整，若利福平敏感则按此方案，若耐药则转耐药结核治疗。

3.结核性胸膜炎/肺外结核

-强化期（2个月）：2HRZE；巩固期（10个月）：10HRE（总疗程12个月）。合并脑膜炎时延长至18-24个月，且强化期加用链霉素（2HRSZE）。

四、特殊人群用药调整

1.儿童肺结核

-避免使用乙胺丁醇（13岁慎用，需监测视力）、链霉素（6岁禁用，避免耳毒性）。

-剂量调整：异烟肼10-15mg/kg（≤0.3g），利福平10-20mg/kg（≤0.6g），吡嗪酰胺20-30mg/kg（≤2g）。

-督导用药：需家长参与，优先选择儿童剂型（如颗粒剂、分散片）。

2.老年患者（≥65岁）

-减量用药：利福平≤0.45g/日（体重50kg），链霉素≤0.