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《CSCO分化型甲状腺癌诊疗指南》

分化型甲状腺癌（DifferentiatedThyroidCarcinoma,DTC）是甲状腺癌中最常见的类型，约占所有甲状腺癌的85%-90%，主要包括乳头状甲状腺癌（PTC）和滤泡状甲状腺癌（FTC），以及较少见的嗜酸细胞癌（Hürthle细胞癌）。近年来，全球DTC发病率呈持续上升趋势，这与超声筛查普及、诊断技术进步及环境因素变化密切相关。我国国家癌症中心数据显示，甲状腺癌已位居女性恶性肿瘤发病率第4位，其中DTC占比超过95%。由于DTC生物学行为相对惰性，多数患者预后良好，但仍有部分患者存在复发或转移风险，规范诊疗对改善预后至关重要。

一、临床表现与诊断路径

DTC患者早期多无明显症状，常因体检或偶然触及颈部肿块就诊。部分患者可因肿瘤增大出现局部压迫症状，如吞咽困难、声音嘶哑（喉返神经受累）或呼吸困难（气管受压）；少数患者以颈部淋巴结肿大或远处转移（如肺、骨转移）为首发表现。

1.影像学评估

超声检查是DTC诊断的首选影像学方法。典型超声特征包括：低回声或极低回声结节、边界不清、形态不规则、纵横比＞1、微钙化（直径＜2mm的强回声）、血流信号紊乱等。甲状腺影像报告和数据系统（ThyroidImagingReportingandDataSystem,TI-RADS）可对结节恶性风险进行分层，通常4类及以上结节（4a类恶性风险2%-10%，4b类10%-50%，4c类50%-90%，5类＞90%）需考虑细针穿刺活检（Fine-NeedleAspiration,FNA）。

CT/MRI主要用于评估肿瘤外侵范围、颈部淋巴结转移及远处转移情况。增强CT可清晰显示肿瘤与周围组织（如气管、食管、血管）的关系，对制定手术方案具有重要参考价值；MRI在评估喉返神经、食管浸润时敏感性更高。

2.细胞病理学与分子检测

FNA是DTC诊断的金标准，诊断准确率可达85%-95%。细胞病理学结果分为6类（Bethesda系统）：I类（无法诊断）、II类（良性）、III类（意义不明确的非典型细胞/滤泡性病变）、IV类（滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤）、V类（可疑恶性）、VI类（恶性）。对于BethesdaIII类或IV类的不确定结节，建议结合分子检测（如BRAFV600E、RET/PTC、RAS、TERT启动子突变等）提高诊断准确性。研究显示，BRAFV600E突变在PTC中阳性率约45%-60%，与肿瘤侵袭性（如淋巴结转移、被膜侵犯）及复发风险相关；RET融合常见于年轻PTC患者，尤其是辐射暴露史者；TERT启动子突变（如C228T、C250T）与肿瘤进展、远处转移及不良预后相关。

3.实验室检查

血清甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）检测有助于评估甲状腺功能状态，指导后续TSH抑制治疗。血清甲状腺球蛋白（Tg）是DTC的特异性肿瘤标志物，但其水平受残留甲状腺组织影响，因此需结合甲状腺球蛋白抗体（TgAb）综合判断——若TgAb阳性，Tg检测结果不可靠，需动态观察其变化趋势。

二、危险分层与治疗决策

DTC的治疗需根据患者年龄、肿瘤特征（大小、位置、多灶性、外侵、淋巴结/远处转移）、分子标志物及术后病理结果进行个体化分层管理。CSCO指南推荐采用“初始风险分层”和“动态风险分层”相结合的策略，以优化治疗方案并调整随访强度。

1.初始风险分层（术前/术后）

-低危组：符合以下全部条件：肿瘤直径≤4cm，无腺外侵犯，无淋巴结转移（cN0/pN0），无远处转移（M0），无高危分子标志物（如BRAFV600E联合TERT突变阴性），且术后病理提示切缘阴性、无血管侵犯（FTC需特别关注血管侵犯）。

-中危组：存在以下任一情况：镜下腺外侵犯（如侵犯甲状腺被膜外脂肪组织）、cN1a（中央区淋巴结转移）或pN1a（转移淋巴结＜5枚且直径＜3cm）、BRAFV600E/RET融合等高危突变阳性、FTC伴血管侵犯（侵犯血管数1-4个）。

-高危组：存在以下任一情况：肉眼腺外侵犯（侵犯喉、气管、食管等邻近结构）、pN1b（侧颈淋巴结转移，或中央区转移淋巴结≥5枚/直径≥3cm）、远处转移（M1）、FTC伴血管侵犯≥5个、术后残留病灶（切缘阳性或肉眼残留）。

2.动态风险分层（术后随访）

根据术后1年内血清Tg（刺激性Tg或基础Tg）、影像学检查及临床事件（如复发）进行再评估，分为“持续缓解”“生化不完全缓解”“结构不完全缓解”和“不确定”4类，以此调整后续治疗及随访策略。

三、规范化治疗

（一）手术治疗

手术是DTC的主要治疗手段，术式选择需综合考虑肿瘤特征、患者意愿及术者经验。

1.甲状腺切除范围

-全/近全甲状腺切除术：适用于高危组（