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《咳嗽的诊断与治疗指南(2025)》要点汇编

咳嗽是呼吸科门诊最常见的主诉之一，其发病机制涉及气道神经敏感性增高、炎症介质释放及多器官系统交互作用。2025年更新的《咳嗽的诊断与治疗指南》在整合近年循证医学证据基础上，强调“分类-病因-个体化”诊疗路径，重点优化了急慢性咳嗽的鉴别流程、新型检查技术的应用及靶向治疗策略，以下为核心内容要点：

一、咳嗽分类与常见病因

根据病程分为急性（3周）、亚急性（3-8周）、慢性（8周）三类，不同阶段病因谱差异显著：

1.急性咳嗽：占比约70%-80%，90%以上由呼吸道感染（病毒为主，如鼻病毒、流感病毒）引起，其次为环境刺激（冷空气、烟雾）、药物（如ACEI类降压药）及急性支气管炎。需警惕肺炎、急性左心衰竭等急症，后者多伴端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰。

2.亚急性咳嗽：以感染后咳嗽（Post-infectiousCough,PIC）最常见（约占50%），与感染后气道上皮修复延迟、神经末梢暴露及气道高反应性（AHR）相关；其次为未控制的急性咳嗽病因（如鼻窦炎进展）或新发过敏因素（如花粉暴露）。

3.慢性咳嗽：病因复杂且多为复合因素，前四位依次为咳嗽变异性哮喘（CVA，25%-30%）、上气道咳嗽综合征（UACS，20%-25%）、胃食管反流性咳嗽（GERC，15%-20%）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB，10%-15%）。其他病因包括变应性咳嗽（AC）、药物性咳嗽（如ACEI）、心因性咳嗽及罕见病因（如支气管肺癌、间质性肺疾病）。

二、规范化诊断流程

（一）病史采集与体格检查

1.核心病史：需重点询问咳嗽特征（干咳/湿咳、昼夜节律，如CVA多夜间加重，GERC多餐后/平卧时加重）、诱发/缓解因素（冷空气触发提示AHR，抑酸治疗有效提示GERC）、伴随症状（鼻塞/流涕提示UACS，反酸/烧心提示GERC，喘息提示CVA）、用药史（尤其是ACEI类药物使用时间）、吸烟史（吸烟者需警惕COPD或肺癌）及过敏史（变应原暴露史）。

2.体格检查：除肺部听诊（哮鸣音提示CVA，湿啰音需排查肺炎）外，需关注上气道体征（鼻黏膜充血、鼻窦压痛提示UACS）、咽喉部（咽后壁淋巴滤泡增生、“鹅卵石征”支持UACS）及腹部体征（剑突下压痛可能提示GERC）。

（二）辅助检查分层应用

根据咳嗽类型选择针对性检查，避免过度医疗：

-急性咳嗽：首选血常规（病毒感染多淋巴细胞升高，细菌感染中性粒细胞升高）、胸片（排查肺炎、气胸）；怀疑流感可快速抗原检测；ACEI相关咳嗽需停药观察（通常1-4周缓解）。

-亚急性咳嗽：若常规对症治疗无效，建议肺功能（FEV1/FVC评估气流受限）、FeNO（呼出气一氧化氮，50ppb提示嗜酸粒细胞炎症）；持续干咳伴AHR者可行支气管激发试验（BPT）。

-慢性咳嗽：遵循“从常见到少见、从无创到有创”原则：

（1）基础检查：肺功能+支气管舒张试验（BDT）（阳性支持哮喘）、诱导痰细胞学检查（嗜酸粒细胞3%支持EB或CVA）、FeNO（指导ICS治疗）、鼻窦CT（提示鼻窦炎）；

（2）针对性检查：怀疑GERC需24小时食管pH-阻抗监测（Demeester评分14.72为阳性）；常规检查阴性者需排查AC（变应原皮试或血清sIgE阳性）、心因性咳嗽（心理评估量表）；

（3）疑难病例：高分辨率CT（HRCT）排查间质性肺疾病或支气管扩张，支气管镜（排除肿瘤、异物），24小时动态心电图（排除心因性咳嗽）。

三、精准化治疗策略

（一）急性咳嗽

以对症治疗为主，避免滥用抗生素：

1.镇咳治疗：干咳影响生活时使用中枢性镇咳药（右美沙芬，成人15-30mg/次，q6-8h；儿童≤2岁禁用，2-6岁需严格遵医嘱）；剧烈干咳可短期使用可待因（15-30mg/次，q6-8h），但18岁以下、孕妇禁用。

2.祛痰治疗：湿咳（痰量10ml/d）首选黏液溶解剂（氨溴索30-60mg/次，tid；N-乙酰半胱氨酸600mg/次，bid）或祛痰药（愈创甘油醚100-200mg/次，tid），避免单用镇咳药抑制排痰。

3.病因治疗：细菌感染（如肺炎）需根据药敏使用抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾、阿奇霉素）；病毒感染无特效药，可短期使用干扰素喷雾（鼻/咽）；ACEI相关咳嗽需停药并换用ARB类药物。

（二）亚急性咳嗽（以PIC为例）

1.一线治疗：抗组胺药（如氯雷他定10mgqd）联合中枢镇咳药（右美沙芬），疗程2-4周；

2.二线治疗：若存在AHR（BPT阳性），加用吸入性糖皮质激素（ICS，如布地奈德200-400μgbid）或白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特10mgqn），疗程4-6周；

3.注意事项：避免过度使用抗