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《ACOG宫颈环扎术治疗宫颈机能不全指南》解读

宫颈环扎术作为宫颈机能不全（CervicalInsufficiency,CI）的核心治疗手段，其临床应用需严格遵循循证医学原则。美国妇产科医师学会（ACOG）通过系统回顾相关研究证据，于最新指南中对宫颈环扎术的适应症、术式选择、操作时机、术后管理及并发症处理等关键环节进行了规范，旨在平衡治疗获益与风险，改善妊娠结局。

一、宫颈机能不全的定义与诊断要点

宫颈机能不全是指宫颈在无规律宫缩的情况下，发生无痛性扩张，导致中孕期（14-28周）流产或早产的病理状态。其典型表现为既往有≥1次无痛性宫颈扩张伴妊娠丢失（妊娠14-28周），或≥2次妊娠24周前的流产/早产史。需注意与感染、胎盘早剥或胎儿异常等因素导致的流产相鉴别。临床诊断需结合病史、超声评估及排除其他病因：

-病史评估：重点关注既往妊娠中是否存在“无痛性宫颈扩张”（无规律宫缩、无阴道出血或感染迹象），单次中孕期流产需警惕，≥2次则高度提示CI风险。

-超声监测：经阴道超声测量宫颈长度（CL）是关键客观指标。正常妊娠16-24周宫颈长度应≥30mm，若CL25mm（单胎）或20mm（双胎），需结合病史判断是否为CI相关缩短。需注意，单纯超声提示宫颈缩短（无高危病史）不能单独诊断CI，需排除感染、多胎妊娠等因素。

二、宫颈环扎术的适应症分层

ACOG指南将宫颈环扎术的适应症分为三类，强调“个体化评估”原则：

1.预防性环扎（History-IndicatedCerclage）

适用于有明确CI病史的孕妇，即既往≥1次妊娠因CI导致14-28周流产/早产，或≥2次妊娠24周前不明原因流产/早产（排除胎儿畸形、感染等因素）。无论当前妊娠宫颈长度如何，均推荐在孕12-14周实施预防性环扎。研究显示，此类患者接受环扎术后，妊娠延长至37周以上的概率较未手术者提高约40%，新生儿存活率显著改善。

2.超声引导下的环扎（Ultrasound-IndicatedCerclage）

针对无明确CI病史但超声提示宫颈缩短的单胎孕妇（孕24周前CL25mm）。需满足以下条件：无早产临产、无胎膜早破、无感染征象、胎儿无结构异常。研究（如CERVIX试验）证实，此类患者接受环扎术后，早产风险（35周）从30%降至15%，但需注意双胎妊娠不推荐此策略（因双胎宫颈缩短更多与子宫过度膨胀相关，环扎获益有限）。

3.应急性环扎（Emergency/RescueCerclage）

适用于宫颈已扩张（宫颈外口开大≥2cm）、胎膜未破、无感染及临产迹象的孕妇。多因孕中期出现宫颈进行性扩张（如产检发现宫颈管消失、宫口开大）而紧急实施。ACOG强调，应急环扎的获益存在争议：回顾性研究显示，其可延长孕周约1-2周，但需严格评估风险（如感染、胎膜早破），仅当孕妇强烈要求且无禁忌时可谨慎实施。

三、术式选择与操作规范

宫颈环扎术主要分为经阴道环扎（TransvaginalCerclage,TVC）和经腹环扎（TransabdominalCerclage,TAC），ACOG推荐TVC作为首选，TAC仅用于特定情况。

1.经阴道环扎术

-McDonald术式：最常用，采用不可吸收线（如2号薇乔线）在宫颈内口水平环形缝合，不分离膀胱宫颈间隙，操作简单、耗时短（约10-15分钟）。术后拆除方便（孕37周左右或临产时），适用于多数TVC病例。

-Shirodkar术式：需分离膀胱宫颈间隙，将缝线穿过宫颈筋膜层，理论上支撑力更强，但操作复杂、出血风险高，仅推荐用于McDonald术式失败或宫颈严重缩短（CL10mm）的患者。

2.经腹环扎术

适用于TVC失败（如术后再次宫颈扩张）、宫颈解剖异常（如宫颈切除术后、严重宫颈裂伤）或因子宫位置异常（如严重后屈子宫）无法经阴道操作的患者。术式包括腹腔镜下环扎（首选）或开腹环扎，缝线置于宫颈峡部上方（子宫血管水平以下），术后无需拆除，分娩时需行剖宫产。研究显示，TAC术后妊娠延长至34周以上的概率达70%-80%，但手术创伤较大，需严格掌握指征。

3.操作注意事项

无论选择何种术式，均需遵循无菌原则，操作轻柔以减少宫颈损伤。术前需排除绒毛膜羊膜炎（如血常规、C反应蛋白、阴道分泌物培养），若存在感染迹象（如发热、子宫压痛、阴道脓性分泌物），应禁忌手术。此外，需评估胎儿存活能力及结构异常，若胎儿存在致死性畸形，不建议实施环扎。

四、术后管理与监测

术后管理的核心是预防感染、监测宫颈变化及及时识别并发症，具体措施包括：

1.常规监测

-感染预防：不推荐常规使用抗生素（除非有感染高危因素如细菌性阴道病）