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2025年理赔专业技术职务任职资格考试（理赔员·社保理赔）历年参考题库含答案详解

一、选择题

从给出的选项中选择正确答案（共50题）

1、根据《社会保险法》规定，社保理赔材料提交后，经办机构应在多少个工作日内完成审核并作出决定？

A.15日

B.30日

C.60日

D.90日

【参考答案】B

【解析】根据《社会保险法》第96条，社保经办机构应在30日内完成材料审核并作出是否支付的决定。15日为医保结算常规时限，60日和90日超出法定时限，因此正确答案为B。

2、社保理赔中，若被保险人因第三方责任导致工伤，社保基金支付医疗费用后，可向谁追偿？

A.被保险人

B.第三方责任人

C.用人单位

D.医院管理者

【参考答案】B

【解析】根据《工伤保险条例》第62条，社保基金先行支付后有权向第三方责任人追偿。其他选项不符合追偿主体规定，正确答案为B。

3、社保理赔争议中，若对医疗费用合理性有异议，应首先通过哪种方式处理？

A.向法院起诉

B.申请人仲裁

C.向医保部门申诉

D.直接要求医院调整

【参考答案】C

【解析】根据《社会保险经办规程》，争议应先向医保部门申诉。仲裁需约定，法院诉讼是终局途径，医院调整缺乏法律依据，因此正确答案为C。

4、关于特殊疾病定义，下列哪种疾病不属于社保理赔范围？

A.癌症

B.心血管疾病

C.肿瘤

D.脑梗塞

【参考答案】B

【解析】根据《关于完善城乡居民基本医疗保险参保缴费工作的通知》，cardiovasculardiseases（心血管疾病）未明确纳入特殊疾病范畴。癌症、肿瘤、脑梗塞均属重大疾病，正确答案为B。

5、代位追偿情形中，下列哪项属于不可追偿情形？

A.被保险人未及时就医

B.第三方未履行赔偿义务

C.被保险人故意制造事故

D.医疗费用超过合理标准

【参考答案】A

【解析】《社会保险基金先行支付暂行办法》规定，被保险人未及时就医导致费用增加的，社保基金不向第三方追偿。其他选项均符合追偿条件，正确答案为A。

6、社保理赔责任划分中，哪种情形下用人单位无需承担先行支付责任？

A.被保险人未签订劳动合同

B.用人单位未缴纳工伤保险

C.被保险人自行购买商业保险

D.事故发生在工作时间

【参考答案】C

【解析】根据《工伤保险条例》第62条，用人单位未缴纳工伤保险时仍需先行支付。商业保险属于补充保险，用人单位仍需承担法定责任，正确答案为C。

7、医疗费用审核中，关于自费项目的认定下列哪项表述正确？

A.所有自费项目均不纳入报销

B.需结合地方医保目录审核

C.按医院收费单据直接认定

D由被保险人自主选择是否申报

【参考答案】B

【解析】根据《医保基金使用监督管理条例》，自费项目需对照地方医保目录审核，医院收费单据仅作参考，被保险人无权自主决定，正确答案为B。

8、工伤认定中，因工作原因受到事故伤害的具体情形包括？

A.通勤途中遭遇车祸

B.工作时间处理个人事务受伤

C.参加单位组织的旅游受伤

D.因操作失误导致工伤

【参考答案】D

【解析】根据《工伤保险条例》第14条，D选项属于因工作原因受到事故伤害。通勤途中、处理个人事务及单位旅游受伤需符合特定情形，正确答案为D。

9、生育津贴计算基数中，下列哪项不纳入？

A.社保缴费基数

B.工资性收入

C.离休金

D.特殊津贴

【参考答案】C

【解析】根据《保险办法》，生育津贴以用人单位上年度职工月平均工资为基数计算，离休金属于养老保险范畴，正确答案为C。

10、跨省异地就医结算中，参保人需提前办理哪种手续？

A.签订补充协议

B.提交特殊疾病证明

C.办理异地就医备案

D.购买商业医疗保险

【参考答案】C

【解析】根据《跨省异地就医结算政策》，备案手续是异地就医的前提条件，其他选项与异地结算无直接关联，正确答案为C。

11、根据《社会保险法》规定，社保基金保值增值的主要方式是？

A.购买股票、基金

B.购买国债、地方政府债

C.存入商业银行定期存款

D.投资房地产项目

【参考答案】B

【解析】《社会保险法》第八十三条明确要求社保基金投资限于国债、地方政府债等低风险金融产品。选项B符合法律规定，其他选项因风险过高或非法限制被排除。

12、参保人因住院产生的医疗费用，报销比例一般为？

A.100%

B.50%-80%

C.70%-90%

D.地方政策规定

【参考答案】D

【解析】《关于规范疾病定义有关问题的通知》明确报销比例由地方政策制定，如北京三甲医院报销约85%，社区医院70%，故选项D正确。

13、工伤认定申请的有效期限是？

A.事故发生后1年

B.伤害确认后2年

C.知道权益受损起1年

D.无时效限制

【参考答案】A

【解析】《工伤保险条例》第十七条明