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玻璃体黄斑牵拉综合征的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，68岁，退休教师，于2025年3月15日因“右眼视力下降伴视物变形2个月，加重1周”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史8年，口服二甲双胍肠溶片（0.5gtid）联合格列齐特缓释片（30mgqd），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L，餐后2小时血糖8.0-9.5mmol/L。否认外伤史、手术史及药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者2个月前无明显诱因出现右眼视力下降，视物模糊，伴视物变形，如直线变弯曲、物体形状扭曲，无眼痛、眼红、畏光流泪等症状。当时未予重视，自行滴用“珍珠明目滴眼液”，症状无明显改善。1周前上述症状加重，右眼视力下降明显，看电视时无法看清字幕，视物变形更显著，遂来我院眼科就诊。门诊查右眼视力0.2，左眼视力0.8；右眼眼压15mmHg，左眼眼压14mmHg；眼底检查示右眼黄斑区反光增强，中心凹形态改变。为进一步诊治，门诊以“右眼玻璃体黄斑牵拉综合征”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲睡眠正常，大小便通畅，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.全身检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。身高160cm，体重62kg，BMI24.2kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼科专科检查：

（1）视力检查：右眼裸眼视力0.2，矫正视力0.3（-1.50DS/-0.50DC×180°）；左眼裸眼视力0.8，矫正视力1.0（-1.00DS）。

（2）眼压检查：非接触式眼压计测量，右眼15mmHg，左眼14mmHg（正常范围10-21mmHg）。

（3）眼前节检查：双眼眼睑无红肿，睑缘整齐，睫毛无倒睫。结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清澈，Tyndall征阴性。虹膜纹理清晰，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼瞳孔等大等圆。晶状体轻度混浊，右眼C?N?P?，左眼C?N?P?。

（4）眼底检查：右眼视盘边界清晰，颜色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑区反光增强，中心凹光反射弥散，黄斑区视网膜增厚，可见玻璃体后界膜与黄斑区粘连牵拉，未见出血及渗出；左眼视盘边界清晰，颜色淡红，C/D=0.3，视网膜血管走行正常，动静脉比例1:2，黄斑区反光正常，中心凹光反射存在，未见明显异常。

（四）辅助检查

1.光学相干断层扫描（OCT）：右眼黄斑区视网膜厚度增加，中心凹厚度为420μm（正常范围260-300μm），玻璃体后界膜与黄斑区视网膜表面紧密粘连，形成牵拉，中心凹形态变浅，视网膜内界膜反光增强，未见黄斑裂孔；左眼黄斑区视网膜厚度正常，中心凹厚度280μm，形态正常，玻璃体后界膜与视网膜表面无明显粘连。

2.眼底血管造影（FFA）：右眼视网膜动脉充盈时间正常，静脉回流时间正常，黄斑区可见轻度荧光渗漏，晚期渗漏增强，未见新生血管及无灌注区；左眼眼底血管造影未见明显异常。

3.视野检查：右眼中心视野出现约5°的相对性暗点，左眼视野正常。

4.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L；尿常规：尿糖（-），尿蛋白（-）；空腹血糖7.2mmol/L；糖化血红蛋白6.8%；肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。

5.心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（五）疾病诊断与分期

根据患者的症状、体征及辅助检查结果，诊断为：1.右眼玻璃体黄斑牵拉综合征（Ⅱ期，牵拉明显，黄斑增厚，未出现裂孔）；2.双眼年龄相关性白内障（早期）；3.2型糖尿病；4.高血压病2级（很高危组）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知觉紊乱：视力下降、视物变形与玻璃体黄斑牵拉导致黄斑区视网膜结构改变有关。

2.焦虑与担心疾病预后、手术效果及视力恢复情况有关。

3.知识缺乏：缺乏玻璃体黄斑牵拉综合征的疾病知识、治疗方法及术后护理要点。

4.有受伤的风险与右眼视力下降、视物变形导致视物不清有