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不规则眼运动的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，58岁，因“突发视物模糊伴双眼不规则运动3天”于2025年9月10日收入我院神经内科。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片（0.5gtid），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病史，否认外伤、手术史，否认药物过敏史。患者已婚，育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。

（二）主诉与现病史

患者3天前晨起后无明显诱因出现视物模糊，自觉眼前景物晃动，伴双眼不自主左右摆动，无明显头晕、头痛，无恶心呕吐，无肢体麻木无力，无言语不清。初始未重视，自行休息后症状无缓解，且双眼不规则运动频率逐渐增加，视物模糊加重，影响日常行走及进食。遂于当地医院就诊，行头颅CT检查示“未见明显出血灶”，为求进一步诊治转诊至我院。入院时患者神志清楚，精神尚可，饮食睡眠差，二便正常，体重无明显变化。

（三）体格检查

1.一般检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高160cm，体重65kg，BMI25.4kg/m2。意识清楚，言语流利，营养中等，自主体位，查体合作。

2.神经系统检查：

（1）颅神经检查：嗅觉、视觉粗测正常。双眼视力：右眼0.4，左眼0.3，矫正视力无明显提高。双眼睑无下垂，结膜无充血，巩膜无黄染。双眼球呈水平性不规则眼震，频率约15-20次/分，幅度中等，向左右侧视时眼震幅度增大，向上、下视时眼震减轻。瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。眼球各方向运动尚可，但伴随不规则眼震。三叉神经感觉及运动功能正常，面神经功能正常，听力粗测正常，前庭功能检查：Romberg征阳性（睁眼时稍稳，闭眼后明显摇晃），指鼻试验欠准稳，轮替动作稍笨拙。舌肌运动正常，咽反射存在，吞咽功能正常。

（2）运动系统：四肢肌力5级，肌张力正常，无肌萎缩，共济运动：跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。

（3）感觉系统：深浅感觉均正常，无感觉减退或过敏。

（4）反射：生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，血红蛋白130g/L，血小板220×10?/L。空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖10.5mmol/L，糖化血红蛋白6.8%。肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。凝血功能：PT12.5秒，APTT35秒，INR1.05。

2.影像学检查：头颅MRI+MRA示：脑内多发腔隙性脑梗死（右侧脑桥旁正中区可见直径约0.3cm长T1长T2信号影），脑白质疏松，脑血管MRA未见明显血管狭窄或闭塞。眼震电图（ENG）：双侧前庭功能不对称，右侧前庭功能轻度减退，水平性眼震，中枢性眼震可能性大。视觉诱发电位（VEP）：P100潜伏期轻度延长（右眼115ms，左眼118ms，正常参考值≤100ms），波幅正常。

3.其他检查：眼压测量：右眼15mmHg，左眼16mmHg（正常范围10-21mmHg）。眼肌功能检查：双眼外展、内收、上抬、下转均可达正常范围，但伴随不规则水平眼震，双眼协同运动稍差。

（五）诊断与病情分析

1.初步诊断：（1）脑桥旁正中梗死（右侧）；（2）高血压病2级（很高危组）；（3）2型糖尿病；（4）混合型高脂血症。

2.病情分析：患者为中老年女性，有长期高血压、糖尿病、高脂血症等脑血管病危险因素。此次突发双眼不规则水平眼震、视物模糊，结合头颅MRI示右侧脑桥旁正中区腔隙性梗死，眼震电图提示中枢性眼震，考虑不规则眼运动由脑桥旁正中梗死导致前庭-眼反射通路受损所致。脑桥旁正中区供血动脉为脑桥旁正中动脉，属于基底动脉分支，该区域梗死常累及脑桥内侧纵束、脑桥旁正中网状结构等与眼球运动相关的神经通路，从而出现眼震、眼球运动障碍等症状。患者同时存在前庭功能受损，表现为Romberg征阳性、指鼻试验及跟膝胫试验欠稳准，提示平衡功能障碍，需警惕跌倒风险。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过为期14天的系统化护理干预，患者双眼不规则眼震频率及幅度明显减轻，视物模糊症状改善，视力有所提高；平衡功能恢复，跌倒风险降至最低；掌握疾病相关知识及自我护理技能；心理状态稳定，积极配合治疗与护理