约束带知情同意书.docxVIP

患者基本信息

*姓名：_________________________

*性别：_____年龄：_____岁

*住院号/门诊号：_____________________

*科室：____________床号：_____

一、引言与目的

尊敬的患者及家属/监护人：

在患者的诊疗过程中，我们始终将患者的安全放在首位。目前，根据患者的病情及临床表现，我们评估认为，在特定情况下可能需要对患者短暂使用约束带。约束带的使用并非一种惩罚手段，而是一项旨在保护患者安全、防止意外发生、确保治疗护理措施顺利实施的临时性保护措施。

本知情同意书旨在向您详细说明约束带使用的相关情况，包括其必要性、预期益处、潜在风险、可能的替代方案以及您所拥有的权利，以便您在充分了解的基础上做出是否同意的决定。

二、为什么需要使用约束带

医生或护士可能会在以下一种或多种情况下，经评估后建议使用约束带：

1.保护患者自身安全：当患者因意识障碍（如谵妄、昏迷早期躁动、癫痫发作期或发作后）、精神症状（如幻觉、妄想、躁动不安）、认知功能障碍等原因，可能出现自伤行为（如拔除气管插管、静脉输液管路、胃管、尿管等治疗性管道，撞击头部或身体，抓伤自己等）时。

2.保护他人安全：当患者因上述原因可能对医护人员、其他患者或探视者造成意外伤害时。

3.确保医疗护理操作的顺利进行：在某些紧急或必要的医疗操作中，患者不配合可能导致严重后果，且其他安抚或沟通方式无效时，为确保操作安全完成，可能短暂使用约束。

4.预防坠床：对于存在极高坠床风险，且其他防护措施（如床档、专人看护）不足以保障安全的患者，可能考虑使用床档配合适当的肢体约束。

三、约束带的性质与使用方式

1.约束带类型：我们将根据患者的具体情况和约束部位，选择合适类型的约束带，如手腕约束带、踝部约束带、肩部约束带或床档等。这些约束带通常由柔软、透气的材料制成，并配有可调节的固定装置。

2.使用方式：约束带将被适度固定于患者的肢体（如手腕、脚踝）或躯干，并连接至床栏等固定物体上。约束的松紧度将以能有效限制患者危险行为，同时不影响血液循环及肢体适度活动为宜（通常能容纳1-2指的间隙）。

3.使用地点：通常在患者床旁或治疗操作过程中使用。

4.使用时间：约束带的使用将遵循“最短时间、最小限制”的原则。医护人员会持续评估患者的情况，一旦患者的危险行为因素消除或得到有效控制，将立即松解约束带。

四、预期益处

使用约束带旨在实现以下益处：

1.防止意外伤害：首要目的是防止患者自伤或伤害他人。

2.保障治疗效果：确保必要的治疗和护理措施（如静脉给药、机械通气、伤口护理等）能够顺利进行，避免因患者非计划性拔管或不配合导致治疗中断或延误。

3.提供治疗机会：为患者病情的稳定和进一步治疗争取时间。

五、潜在风险与并发症

尽管我们会严格按照操作规程使用约束带，并尽最大努力避免并发症，但约束带的使用仍可能伴随一些潜在风险，包括但不限于：

1.局部皮肤及软组织损伤：如约束部位皮肤压红、擦伤、破损，严重时可能出现压疮。

2.血液循环障碍：若约束过紧或时间过长，可能导致约束肢体出现肿胀、麻木、疼痛、皮肤颜色改变（苍白或青紫）等血液循环不畅表现。

3.神经损伤：罕见情况下，不当的约束可能压迫神经，导致肢体感觉异常或运动障碍。

4.肌肉酸痛或关节僵硬：长时间固定可能引起。

5.心理反应：患者可能出现焦虑、恐惧、愤怒、无助感等不良情绪，部分患者可能因此产生抵触行为。

6.其他未预见的风险：由于个体差异及病情复杂性，不排除发生其他未预见并发症的可能。

医护人员会密切观察患者约束部位的皮肤、血液循环及患者的情绪状态，并定时松解约束带（通常每1-2小时评估一次，必要时更频繁），进行肢体活动和皮肤护理，以最大限度降低上述风险。

六、我们将采取的防护措施

为确保患者安全，我们承诺：

1.严格掌握约束带使用指征，仅在必要时使用。

2.选择合适类型和规格的约束带。

3.正确放置约束带，避免约束在关节处或易受压部位，确保松紧适度。

4.密切监测患者情况，包括生命体征、约束部位皮肤颜色、温度、感觉、血液循环及患者情绪。

5.定时松解约束带，协助患者进行肢体活动，更换体位，做好皮肤护理。

6.记录约束带使用的原因、时间、部位、患者反应及护理措施。

7.尽可能为患者提供心理支持和安慰。

8.一旦患者情况稳定，不再具有危险行为风险，立即停止使用约束带。

七、替代方案的尝试与说明

在考虑使用约束带之前或同时，我们会根据患者情况尝试以下一种或多种替代方案（如适用）：

1.环境调整：移除环境中可能对患者造成伤害的物品，提供安静、安全的病室环境。

2.加强看护：增