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2025年病历书写规范考试试题及答案

一、单选题

1.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）

A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范

B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝色或黑色油水的圆珠笔

C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文

D.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，但计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，B选项中“蓝色或黑色油水的圆珠笔”表述不准确，应为“蓝或黑色油水的圆珠笔”，所以B选项错误。A、C、D选项均符合病历书写基本要求。

2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。

A.患者就诊时

B.患者就诊后即时

C.患者就诊后1小时内

D.患者就诊后2小时内

答案：B解析：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊后即时完成，这样能保证病历记录的及时性和准确性，所以答案选B。

3.住院病历书写首次病程记录的时限要求是（）

A.入院后1小时内

B.入院后6小时内

C.入院后8小时内

D.入院后24小时内

答案：C解析：首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成，故答案为C。

4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有（）审阅、修改并签名。

A.主任医师

B.主治医师

C.经治医师

D.上级医师

答案：D解析：日常病程记录可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有上级医师审阅、修改并签名，以保证病历质量，所以选D。

5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）内完成。

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.1周

答案：B解析：主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，这有助于及时对患者的病情进行评估和指导治疗，答案是B。

6.手术记录应当在术后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成，选C。

7.出院记录应当在患者出院后（）内完成。

A.12小时

B.24小时

C.48小时

D.72小时

答案：B解析：出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成，故答案为B。

8.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

答案：C解析：死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，答案选C。

9.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）

A.会诊记录应另页书写

B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的

C.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成

D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录

答案：A解析：会诊记录可以另页书写，也可以在病程记录中记录，A选项说应另页书写错误。B、C、D选项关于会诊记录的描述均正确。

10.下列哪项不属于病历中要求的护理文书（）

A.体温单

B.医嘱单

C.护理记录单

D.手术同意书

答案：D解析：护理文书包括体温单、医嘱单、护理记录单等，手术同意书是医疗文书中关于手术相关告知和患者或家属同意的文件，不属于护理文书，所以答案是D。

二、多选题

1.病历书写的基本原则包括（）

A.客观

B.真实

C.准确

D.及时

E.完整、规范

答案：ABCDE解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，这是病历书写的基本原则，所以ABCDE选项均正确。

2.住院病历包括（）

A.入院记录

B.病程记录

C.会诊记录

D.手术同意书

E.出院记录

答案：ABCDE解析：住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、会诊记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、护理记录等，所以ABCDE选项均属于住院病历内容。

3.首次病程记录的内容包括（）

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

E.会诊意见

答案：ABC解析：首次病程记