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受理编号：
企业编码：
广东省药品零售企业GSP认证申请书
申请单位：〔公章〕
填报日期：年月日
受理日期：
填报讲明
1．认证申请书应使用原件，用钢笔填写，内容应正确、完整，不得涂改和复印。
2．报送认证申请书及其它申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称情况，应附执业药师注册证实或专业技术职称证书的复印件。
3．认证申请书以外的其它申报资料，应使用A4型纸张打印，标明名目及页码并装订成册。
企业名称
经营地址
经营范围
经营方式
经济性质
职工人数
开办
时刻
上年销售额
〔万元〕
法定代表人(企业负责人)
职务
执业药师
或技术职称
企业质量
负责人
职务
执业药师
或技术职称
质量治理部门
负责人
职务
执业药师
或技术职称
联系人
联系
企
业
基
本
情
况
(企业公章)
地
市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
初
审
栏
一年内有无违规经营或经销假劣药品咨询题
经销假劣药品咨询题的讲明及审查结果
审
查
意
见
经办人：年月日〔公章〕
形
式
审
查
经办人：
地
市
级
药
品
监
督
管
理
部
门
受
理
意
见
经办人：年月日〔公章〕
GSP认证申报资料初审表
申报企业：
审查工程
审查结果
一、药品经营许可证和营业执照复印件
二、企业实施GSP情况自查报告
三、企业负责人、质量治理、验收、营业人员情况表
四、企业药品经营质量治理制度名目
五、企业非因违法违规而销售假劣药品的讲明
审查人：审查日期：年月日
注：本表由初审部门依据审查结果填写。“审查结果〞栏依据实际情况填写“合格〞或“合理缺项〞。
企业负责人、质量治理、验收、营业人员情况表
填报单位:〔公章〕填报日期：年月日
序号
姓名
职务
学历
所学专业
是否为
执业药师
技术职称
备注
1
2
3
4
5
6
7
注：1．报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书〔学历证书〕的复印件附后。
2．表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。
制度名目
自查报告
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